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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第五节 对制药行业的批评
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美国的制药行业在公众和舆论的心目中形象不佳，被冠以“药霸”（Big Pharma）恶号。这种恶评也由来已久。伊斯特斯·克福沃（C. Estes Kefauver，D-TN）是美国20世纪50年代来自田纳西州的著名联邦参议员，曾作为副总统候选人参加1956年的大选。此人政治观点开明进步，反对财富和权力集中在少数精英手中，提倡种族平等，是参议院反托拉斯反垄断委员会主席，并且是当时打击黑帮的有力推动者。克福沃参议员在谈到制药行业的时候说：专利导致了掠夺性的价格和暴利；成本和价格被庞大的广告营销开支抬高；大多数的新药并不比已经上市的药更有效。
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50年之后，这些批评仍然是公众对制药行业的主要不满所在。玛西娅·安捷尔（Marcia Angell）曾经是美国最老最具权威的医学专业期刊《新英格兰医学期刊》（The New England Journal of Medicine）的主编，也是迄今为止唯一的女主编。她是美国制药行业大公司最系统最有权威的批评者。从2004年起，她在《纽约书评》（The New York Review of Books）杂志上发表了一系列重磅文章，痛陈“药霸”公司的罪恶贪婪，以及他们和医疗行业、大学研究所以及药品零售行业之间所结成的利益同盟。安捷尔还揭露了“药霸”公司们把日益丰厚的利润用到政治游说中，影响国会和白宫，从法律上行政上保证其高定价高补贴高利润商业模式(28)。“药霸”企业的策略十分有效，他们年复一年享受着超额利润。2002年，美国财富500大企业中，最大的十家制药企业的纯利润达到359亿美元，超过了其他490家企业利润337亿美元的总和。《纽约书评》是一本纽约知识分子刊物，被誉为是英语世界一份主要的知识分子杂志。
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除了这些批评，目前越来越多的证据证明很多制药公司在对药物进行临床试验的过程中，故意忽略对药物不利的信息和数据；在销售中，隐瞒药物的毒副作用和安全隐患。
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帕罗西汀（Paroxetine）是葛兰素史克公司20世纪90年代初研制成功的治疗成年人抑郁症、焦虑症、强迫症药物，其副作用是恶心、嗜睡、男性性功能障碍、盗汗、失眠、晕眩、便秘、肥胖、自杀倾向等等，不同的病人有不同的反应。临床试验数据显示该药并不比20世纪50年代研制的三环抗抑郁药（Tricyclic antidepressant）更有效，而且对未成年人并没有治疗作用，反而毒副作用更多。用药几周之后，由于人体适应机制，毒副作用有所好转，但是一旦停用，毒副作用会重现，因此引发病人对该药上瘾。
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该药上市10年之内，葛兰素史克公司在推广中隐瞒其强烈上瘾作用，声称此药易用不上瘾，并且还隐瞒其导致自杀倾向的危险，隐瞒此药对未成年人无效的事实。帕罗西汀迅速成为一种畅销药，2004年的销售额达到27亿美元。随着用药人数的增加，该药的毒副作用开始显现，服用此药的青少年病人自杀事件渐渐浮上水面。2004年10月，FDA责令葛兰素史克公司在使用说明上加入自杀倾向的警告。从1992年帕罗西汀上市开始，美国共有5000多人把葛兰素史克公因隐瞒药物副作用告上了法庭。
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在围绕帕罗西汀和葛兰素史克公司故意隐瞒毒副作用的案件庭审过程中，还揭露了另一起学术腐败案件。查尔斯·内莫若夫（Charles Nemeroff）是亚特兰大爱默瑞大学（Emory University）医学院精神病系主任，他在为葛兰素史克公司主持临床试验过程中，接受了96万美元，却只向学校报告了其中3.5万美元。这位系主任参与了隐瞒帕罗西汀引发自杀的实验数据，并在丑闻暴露后辞职(29)。
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上述事件仅仅是制药行业与医务界利益同盟冰山的一角。制药公司通过各种方式资助各大医学院校的教师对本公司的药物进行研究，这种研究中所蕴含的利益冲突是非常明显的。如果研究发现不利于药物和制药公司的现象或数据，主持研究的人员在披露这些信息时就会面临失去制药公司资金支持的风险。而且，如果一旦失去了一家公司的支持，别的公司也会得知其中原因，将来也不会给予支持了。因此，接受制药公司资金资助而进行研究的人员有强烈的报喜不报忧的动机。这种偏向对于医学研究本身和病人的健康是非常不利的。
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上文也介绍过制药公司在推广药物的过程中，间接雇佣医学院的教授和著名的医生为他们介绍，赞助医生组织和学术会议等活动，为医生提供变相的旅游度假的资金等等。玛西娅·安捷尔（Marcia Angell）在一篇文章中说：“制药公司每年花在医生们身上的钱数以百亿计。通过这种手段，制药公司对医生如何判断和使用药物掌握了巨大的控制权。这种关系，特别是与名声显赫的医学院高级教授的关系，影响了研究的结果，医疗的实施，甚至疾病的定义。”(30)这些医学教授在医学界有相当大的影响力。他们撰写医学教科书、编集治疗指南和路径、领导医学专科学会、担任FDA顾问、在药物介绍推广会上作演讲。可以说，制药公司花在他们身上的钱一点都没有白花。也正因为这些原因，在专业医学期刊中发表的药物试验论文，绝大多数都是对药物有利，而结果不利的论文大多数都没有发表。即使对药物不利的论文偶有发表，在刊出时也强调好的一面(31)。
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2004年辉瑞公司同意支付4.3亿美元罚款(32)，以解决公诉部门对其在推广抗癫痫药加巴喷丁（Neurotin）中不法行为的民事和刑事起诉。加巴喷丁是FDA批准的抗癫痫药，但是辉瑞公司却拼命用各种手段向医生推广，声称可以用来医治躁郁症、失眠、习惯性头痛等其他疾病，大大扩大了适用范围。其实，此药对其他那些疾病并没有治疗效果。加巴喷丁成了一种畅销药，2003年，其销售额达到27亿美元。
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制药公司为了推广药物，除了雇用医生为其作或明或暗的宣传，极力扩大药物适用病症，同时还经常大张旗鼓地提高公众对某种“疾病”的关注度，无限扩大“疾病”的定义，利用民众的恐惧心理扩大药物的销量。这种做法被称为“疾病贩子”（Disease mongering），在心理疾病方面特别容易奏效，用得也最多，但不仅限于心理疾病。为了奏效，这些症状都被冠以一个长长的名字，显得非常奇怪而可怕。比较典型的例子有注意力分散和多动症（Attention Deficit Hyperactivity Discorder）、社交恐惧症（Social Anxiety Disorder）、经前期情绪障碍症（Premenstrual Dysphoric Disorder）、胃食管反流病（Gastro-esophageal Reflux Disease）等等。
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所有这些批评和指责并非是空穴来风，但是制药行业上百年来有了巨大的发展，挽救或改善了无数人的生命也是不争的事实。问题的关键是如何在华尔街对制药企业高利润高增长的压力和对病人对社会大众的健康责任之间找到一个平衡点。在医药行业作为盈利性行业的经济框架局限之下，也许，这对于美国制药行业也许是一个无法完成的任务。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第六节 发展趋势
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制药产业历来是高利润行业，从20世纪90年代以来随着畅销药的一个个出现，各大制药公司更是赚得盆满钵满。但是这些药的专利将在未来几年内到期，普通替代药的竞争也将越来越激烈。同时大制药公司普遍出现新药研制后继乏力的现象，未来的畅销药很可能将青黄不接，从整体上影响行业的利润率。2007年底开始的经济危机虽然还没有影响到制药产业，但从销售额和利润的增长来看，下降的趋势非常明显。
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面临这样一些潜在的威胁，国际性制药公司的应对战略已经初见端倪。
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首先，从2008年10月礼来公司兼并基因制药公司ImClone起，出现了一波强劲的兼并潮，而且这些兼并都是在制药产业巨头公司之间发生的。其中包括辉瑞兼并惠氏案、罗氏公司兼并基因科技公司案、默克公司和先灵葆雅公司之间的合并案等。兼并的好处有好几个：节省费用、聚合研究和销售力量、增加垄断优势、增强资本实力以继续扩大等等。兼并之后的公司将在竞争中占据有利地位，使得其他公司也考虑兼并扩大规模。预计这波兼并潮才刚刚开始，后头还有连台好戏。
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其次，以基因技术为中心的生物科技公司在新药研制上非常有潜力，这些公司可能成为将来畅销药的重要来源。传统的大制药公司将把目光和资金更多地转移到这些新型的公司上，更多地进行合作、技术收购和兼并。在基因制药方面的争夺将日益激烈。同样的，传统的医药公司与研究型大学和医科院校的关系将会越来越紧密，由纳税人资助的研究成果转为制药公司专利的步伐也将加快。
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第三，由于欧美的市场接近饱和，增长率降低，大制药公司将把增长的中心转到新兴市场，特别是中国内地市场。他们将小规模地扩大研发，但是更大规模地进行推广和销售。而且如果将来人民币升值，那么药物的相对价格就会下降，利润以美元计算就会上升。13亿人的市场是巨大的，而且由于日益高糖、高盐、高脂肪、高蛋白饮食，不健康的生活方式，超量的食品添加剂，紧张快速的生活节奏和日渐增加的生活压力，中国人的多发疾病类型也与西方人越来越相似，心血管疾病、糖尿病、癌症、各种心理障碍等疾病逐渐普遍。而这些正是西方制药公司利润的源泉。
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第四，新任总统奥巴马上台之后重新开始了医疗改革的讨论，并且此次白宫有志在必得之势。这对于制药产业来说绝对是一个机会。根据笔者对美国政治的多年观察和奥巴马政府言论的走向判断，制药行业会与白宫达成一笔政治和经济利益交易。制药行业将高调做出名义上的让步，以便使白宫可以对选民表功，为所谓医疗改革争取支持，并为2012年的竞选连任铺路；白宫方面将以提高医疗福利之名对制药行业间接提供更多的补贴，并在立法上和执法上协助制药公司，或延长专利时间，或降低FDA审批难度，或默许行业继续兼并垄断，或减少对制药公司的政府公检公诉，或推动所谓的伤害赔偿诉讼改革等等手段，增加制药公司的利润。这对白宫和制药行业是“双赢”的局面，所以“改革”的结果很可能对制药行业有利。
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最后，为了应对目前的经济危机，削减不易出成果的研究和销量减少的产品的销售人员。从2008年起，各大制药公司已经宣布了大规模的裁员计划，其中一次性宣布裁员千人以上的就有不少。2008年1月，施贵宝公司宣布裁员4500人。同月，惠氏公司宣布裁员5000人，达到员工总数的10％。2008年5月，默克公司宣布裁员1200人。2008年8月，雅培宣布裁员1000人。2008年默克公司宣布裁员6800人，空缺职位400个，达到员工总数的12％。2008年11月，阿斯利康公司宣布全球裁员9000人。辉瑞公司在2008年至少裁员1700人。2009年辉瑞、惠氏合并刚刚宣布，公司就宣布将裁员19000人，将占两公司现有总员工的15％。默克公司和先灵葆雅公司宣布合并之后，大约有2万人将被裁退。
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(1)Office of the Actuary，CMS，National Healthcare Expenditure，Table 2，2009.
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(2)PriceWaterhouseCoopers，Cost of Caring：Key Drivers of Growth in Spending on Hospital Care，2003.
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(3)(3a)“Prescription for change”. Teradata Magazine online. March 2005. http://www.teradata.com/t/page/131951/, retrieved on 2009—08—08.
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