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医疗信息系统中另外一类重要的工具是图像存档和传送系统（PACS）。这里的图像是指大型的放射诊断图像，包括超声波图像（Ultrasound）、核磁共振图像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、正电子断层扫描图像（Positron Emission Tomography，PET）、CT造影图像（Computed Tomography）、内窥镜图像（Endoscopy）、X光图像等。PACS系统包括图像压缩、处理、存储、检索、展示、传输软件，以及所有的服务器、网络和客户终端等硬件设备。所有这些图像的标准是DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）标准，包括一套图像文件格式定义（File Format）和专用网络传输协议（Transmission Protocol）。DICOM的版权属于美国全国电子制造商协会（National Electrical Manufacturers Association）拥有。
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目前生产销售的电子化诊断图像设备都采用DICOM标准，病人的诊断图像生成之后，立刻通过PACS传输到中央数据库，与放射信息系统（Radiology Information System）和电子病历系统连接，医生马上可以在网络终端上调用。这样既提高了效率，又降低了成本，而且还便于储藏和传输。在现在各种诊断图像技术越来越先进，应用越来越广泛和频繁的情况下，PACS的出现和利用使得电子病历成为可能，实现了不同厂商的不同模式设备所产生的诊断图像可以实时以数字方式传输和集中处理，极大地方便了病人和医生，提高了医疗的效率和质量。
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除了医疗机构使用多种信息系统辅助医疗和进行管理，商业医疗保险公司的运行也大都是借助不同的信息系统来实施的。保险公司必须在目标市场内挑选诊所和医院加入自己的医疗网络，然后与之签订合同，规定操作的协议和费率，这些都通过医疗提供机构管理系统（Provider Management System）和合同管理系统（CMS）来完成。消费者投保或公司集体投保之后，所有投保人信息进入投保人数据库。当投保人需要就医，打电话到诊所预约门诊时，诊所人员就记录病人的保险信息。当病人前来就医时，诊所按照保险卡上的规定数目收取病人自付的部分。病人就诊完毕，诊所再根据坐诊情况向保险公司索费。医院非住院门诊，亦是如此。如果是住院的病例，那么医院也是在病人出院之后，向保险公司索费。索费单的填写都是通过索费信息系统进行的。索费部门编码人员把病人信息、诊断码（Diagnosis Code）、相关诊断类别（DRG）、医生诊治操作代码（CPT Code）、一切化验、放射、药物使用信息输入系统，系统根据预先编入程序的索费规定对所有信息进行对比查验，如有错误，便给出通知；如果准确无误，便打印出索费单。索费单成批送至保险公司。近年来，越来越多的保险公司与大型医疗机构联网，或者通过互联网络，进行电子索费。
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在保险公司这方，接收到医疗机构索费单之后，索费信息进入系统，与相应的医疗合同进行核对，计算保险公司应付的金额。同时对比较复杂的大金额的索费单开始医疗使用审查（Utilization Review），审查一般由保险公司雇佣的注册护士进行，接受保险公司医学主任（Medical Director）的领导。审查的主要目的是确定治疗是否是必须的，其标准是保险公司的临床治疗指南（Clinical Guidelines）。如果审查的结论为治疗不是必须的，那么保险公司就会拒付医疗费。这种审查是保险公司控制成本，管理医疗的主要手段。有时这种审查在病人住院前就开始了，也就是说医院收治住院的病人要符合一定的审查条件，否则医院不会收治，因为将来保险公司会拒付医疗费用。某些保险公司对非急性的住院病人要求医院事先获得保险公司的同意。就单独的医疗使用审查系统来说，这些系统只是决策辅助性工具，进行信息数据获取、储藏、整理、检索和报告。决策本身是使用这些工具的专业人员作出的。
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医疗保险公司管理医疗使用的其他手段还有对慢性病病人的长期疾病管理（Disease Management）和对复杂疑难大病协调医治的个案管理（Case Management）手段。与医疗使用管理（Utilization Management）一样，这些手段也是专业医疗人员利用专门设计的软件系统实施的。
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医疗信息系统行业也为一些大公司把持，在每个细分市场，前十位的公司往往要占据市场份额的80％以上，而少数几家公司在每个细分市场都排在前十位。其中最主要的公司有MEDITECH，接下来是西门子公司（Siemens Medical Solutions）、麦克森公司（McKesson）和Cerner Corp.。这四家公司往往在每个细分市场都要所占份额超过50％，有的在60％以上。
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MEDITECH是医疗信息行业内当仁不让的老大，但是这个公司和一般意义上的大公司不尽相同。MEDITECH全称是Medical Information Technology，Inc.，由尼尔·帕帕拉多创立于1969年。他在麻省总医院开发了MUMPS语言之后，就开始了研发集成的医疗信息系统的事业。直到40年后的今天，他仍然是这个公司的董事长和CEO。而且，虽然公司非常成功，但他一直拒绝把公司上市套现，其高管层在本公司工作的平均时间达到28年。2008年，MEDITECH公司共有2200(4)个机构客户，雇用2865名员工，销售额将近4亿美元，净利润3570万美元。创始人、董事长兼CEO尼尔·帕帕拉多拥有公司38.2％的股份，2008年的工资为36万美元，奖金2.4万美元。在比较重要的电子病历系统市场，2005年，MEDITECH在美国的市场占有率是22.8％(5)，排名第一。在放射信息系统市场，市场占有率为25.7％，同样排名第一。
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虽然MEDITECH有医疗信息行业内老大的资格，但其总销售额和规模不是最大。在这两方面的老大是Cerner公司。这家公司成立于1979年，2008年的销售收入为16.8亿美元，净利润达到1.9亿美元，雇员7800人。这个公司在很多细分市场，占有率都排名靠前，而且非常注重开发国际市场。2009年9月，Cerner公司股票市值56亿美元，在医疗信息系统行业内最大，是第二位Allscripts公司24亿美元市值的2倍还多。
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医疗信息行业不管从整体上来讲，还是从主要公司来讲，其规模、盈利和市值都与制药行业和医疗器械行业不可同日而语，充其量只能算是个“小兄弟”。但是也可以这样看，医疗信息行业目前普及率不广，在管理上应用也不深，还有相当广阔的发展前景。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 发展挑战和趋势
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从信息技术的角度来看，目前美国的医疗服务行业的运行和管理仍然处在从模拟到数字转换的过程之中。这个过程从20世纪70年代开始，直到现在，进行得比较艰难，与其他行业相比，应该说是比较慢的。例如零售行业，美国正规的超市里所有的货物全部有条形码，每卖掉一件商品，库存立刻统计。物流中心定期自动计算应该补充的库存，计算运输路线和运送时间，而且仓储全部自动化。公司管理部门通过销售统计进行定价和下单。有些公司甚至在超市装上探头，研究顾客在哪些货物前停留，停留时间是多少，他们用多少时间决定买还是不买，最后决定买的是哪种货物。然后对不同年龄、性别的顾客进行统计分析。很多零售公司对每位顾客在本公司的消费记录进行数据分析，挑选顾客比较偏好的货物，定期进行促销。可以说，美国的中型以上连锁零售业已经基本实现了运营、管理的信息化和数字化。相比起这样的行业，美国医疗服务业的信息化、数字化水准仍然有很大的差距。
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造成这一现象的原因是多方面的。医疗本身是非常复杂的活动，虽然目前医学研究比较发达，但还是有非常多的疾病其发生，发展的机制我们知之甚少，治疗手段更是有限。在实际临床活动中，医疗往往既是科学，又是一门艺术，很难也不应该用僵硬的手册式的方法来进行限制和管理。相对于其他行业，医疗行业操作复杂、步骤繁琐、含有大量不确定性和临时性、监管又极其严格，这都为其管理的信息化电子化增加了难度。
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采用信息化、电子化管理必须在前期投入大量资金，耗费大量时间精力进行调试和培训，安装之后还必须进行不断的维护和改进，这一切说到底都对医疗机构提出巨大的资金要求，而且没有明显的近期收益。对于大部分长期处于资金紧张状态的医疗机构，采用大型的信息化电子化管理系统往往只能一拖再拖，迟而不决了。
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美国的医疗行业非常分散，全国近5000家医院，目前只有一家全国性连锁医院公司有超过100家医院，其他绝大多数隶属于地方性的医院联合体，而且很多在当地几乎处于垄断地位。由于行业结构如此分散，在各自的市场缺乏竞争，这些医院的惯性非常之大，尽量回避风险。在信息技术的采用方面，大部分医院是随波逐流式的，鲜有把信息系统当作自身核心竞争优势的医院。而且因为行业没有全国性的集成，各地医院对信息系统采用的决策没有协调，非常不一致。同时除了医院，各地还有大量的诊所、护理机构、诊断中心等医疗机构，同样结构分散，采用的信息系统更是各式各样，难以统一协调。美国医疗服务行业结构分散的特点是实行统一完备的管理信息化、数字化的一大障碍。
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由于美国医生受教育时间比较长，目前美国医疗系统中担当主力的往往是45岁，甚至是50岁、60岁以上的医生。这个年龄层次的医生在受训的时候用的大部分是传统的纸质病历，病史和处方也都是手工作业，他们对传统的作业模式比较熟悉，而对电子化的信息系统持有不信任感，甚至抵触心理，往往持怀疑和批评态度。这个现实在医疗机构管理层做有关决策时，也是一个极其重要的牵制因素。
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最后一个原因是医疗信息系统行业本身由于历史发展的原因，都是比较小的软件开发公司，采用不同的技术和标准，其产品的相互集成比较困难。很多医疗机构采用的系统都是从不同的公司拼凑起来，相互之间的信息交流转换往往有很多问题。而要全部淘汰，重新采用目前大公司开发的集成的系统又比较难下决心。这就造成了很多医疗机构在信息系统方面发展缓慢的局面。
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信息技术从20世纪70年代发展至今，对社会生产力的发展产生了革命性影响，大大提高了生产效率。医疗服务行业应该更普遍更全面地利用信息技术，来提高医疗效率，协调医疗过程、提高医疗质量、控制医疗成本、减少医疗事故、协助医疗监管。这是大势所趋，无法阻挡的。为了尽早促成电子化的医疗信息系统的普及和不同机构不同地区医疗信息的交换，联邦政府采取了积极的态度，在技术标准制定和资金补贴两方面给予相当大的支持。
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2004年，联邦政府以总统行政命令的方式建立了国家医疗信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC），隶属于联邦医疗和社会服务部，来建立以电子病历为主的医疗信息技术标准，并与各州和地方政府就医疗信息共享进行政策和行政协调。2009年2月国会通过的经济刺激法案包含了一系列对医疗信息技术的鼓励和协调措施，这些措施总计拨款高达190亿美元(6)，统称为《医疗信息经济和临床健康法案》（The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act of 2009，HITECH Act）。HITECH法案正式以立法的形式建立了国家医疗信息技术协调办公室（ONC），规定了其职责，给予了20亿美元的拨款，并制定了“到2014年为每一个美国人使用电子健康记录”的具体目标。
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国家医疗信息技术协调办公室（ONC）的具体职责包括：为医疗信息交换建立国家标准；协调有关医疗信息技术的政策，协调政府机构和私营公司之间的合作，以更新和实施联邦政府关于医疗信息技术的战略计划；保证医疗信息的隐私性在交换的同时得到保证；评估医疗信息技术交换的成本和作用；成立医疗信息技术政策委员会，为建立全国性的医疗信息交换基础设施提供建议；成立医疗信息技术标准委员会，为医疗信息技术标准和认证提供建议等。
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HITECH法案还对各种医疗机构采用医疗信息系统提供形式多样的拨款和贷款，为州政府鼓励电子健康记录和电子病历的项目提供拨款，建立70个地区性的医疗信息技术推广和服务中心（Health Information Technology Regional Extension Centers）和一个全国性的医疗信息技术研究中心（Health Information Technology Research Center）。这些地区性中心将为10万个初级诊所提供技术咨询和支持。为了最终达到全国性的医疗信息交换，HITECH法案还授权建立各州医疗信息交换合作协议项目（State Health Information Exchange Cooperative Agreement Program），来促使各州加快建立医疗信息交换的机制，用于这些信息交换合作协议的拨款大约有5.6亿美元(7)。
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为了鼓励医生诊所和其他医疗机构使用电子病历，HITECH法案专门拨款12亿美元通过联邦医保给予使用电子病历的机构一定的奖励，从2011年开始实行，到2014年为止。在这几年时间里，诊所可以通过联邦医保和医助一共获得4万～6.5万美元的奖励，如果他们可以证明在诊所内“实质上使用”（Meaningful Use）了电子病历系统。2014年以后，没有“实质上使用”电子病历的诊所将在向联邦医保和医助索费时受一定程度的罚款。这些电子病历系统必须是获得认证的。这一措施的具体实施细则在2009年年底公布。
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美国政府的所有这些举措对医疗信息行业本身来说无疑是个利好消息，在未来一个时期内，主要的业内厂商都将从中获益。当然这些举措是否能真正在全美范围内建立起一个具有良好交互性和能进行数据共享的医疗信息体系，我们还将拭目以待。即使到2014年不能完全实现目标，但能实质性提高电子病历等医疗信息系统的普及率，初步建成地区性的医疗信息传输和共享网络，就已经是非凡的成就了。
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(1)HIMSS，2007 Annual Report of US Hospital IT Market，page 3.
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