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(12)Center for Responsive Politics，http://www.opensecrets.org/lobby/top.php?showYear=2008&indexType=i，accessed on Nov. 20, 2009.
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(13)Kelly Wallace，CNN，President Clinton announces another record budget surplus，September 27，2000. http://archives.cnn.com/2000/ALLPOLITICS/stories/09/27/clinton.surplus/，accessed on Nov.，22，2009.
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(14)Public Citizen，Drug Industry and HMOs Deployed an Army of Nearly1,000 Lobbyists to Push Medicare Bill，Report Finds，June 23，2004. http://www.citizen.org/pressroom/release.cfm?ID=1733，accessed on Nov. 22. 2009.
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(15)The Arizona Daily Star，Medicare Part D Patients Pay More for Drugs than Veterans，Jan. 10，2007. http://www.azstarnet.com/news/163911，accessed on Nov.，22，2009.
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(16)Robert Pear, Inquiry Confirms Top Medicare Official Threatened Actuary Over Cost of DrugBenefits, The New York Times, July 7, 2004. http://www.nytimes.com/2004/07/07/us/inquiry-confirms-top-medicare-official-threatened-actuary-over-cost-drug.html, accessed on Nov. 22, 2009.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第十五章 美国医疗制度的困境和改革
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797317]
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第一节 美国医疗制度的困境
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在讨论美国医疗制度的困境的时候，很多人往往会看到“危机”（Crisis）这个词，暗示着如果不采取行动，灾难可能就要发生。那么现实是不是就是这样呢？在研究这个问题之前，我们必须确认美国的医疗在很多领域是世界领先的，特别是在生物医疗研究、绝大部分医疗科技、严格的医科教育、最尖端的医疗服务（当然并不是所有人都能享受）和严密的监管和管理等方面。并不能因为美国医疗的某些问题而抹杀或忽视这些优势和成就。这些在本书的有关章节中都详细地介绍过，也不是本章的重点，这里就不再重复了。
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关于美国医疗制度总体现状中的问题，第一章就涉及了，最主要的挑战是医疗费用步步升高，医疗福利和医疗保险覆盖不完全，医疗提供过程中存在重复浪费和低效率，疾病预防和长期管理没有受到应有的重视等。其中重中之重是日益高涨的医疗费用和医疗覆盖的缺口。
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美国的医疗费用无论是总数、人均还是占GDP比重都是世界第一，而且每年的增长幅度持续超过国民生产总值的增长。1960年，美国全国医疗费用超过当时GDP的5％；20世纪80年代初，这一比例超过10％；2001年，超过15％；到2018年，美国的医疗费用将超过GDP的20％(1)。也就是说医疗费用占国民经济比重差不多每20年增加5个百分比，而且呈现出一种加快的趋势。按照这样的速度发展下去，医疗费用将成为一个无法承受的负担，必然拖垮整个社会。从这点上来看，把美国医疗费用形容成是一个“危机”，或者即将变成一个“危机”，应该是不过分的。
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从美国的人口结构来看，战后从1946年以后到1964年出生的“婴儿潮”（Baby Boomer Generation）一代人逐渐开始进入老年。美国前总统克林顿、小布什和电影明星史泰龙（Sylvester Stallone）都生于1946年。这一代人有7800万之众，占美国现有人口的26％(2)；而目前美国65岁以上的老年人不到3887万人(3)。也就是说，“婴儿潮”这代人成为老年人时的数量将大大超过目前这代老年人的数量，他们所花费的医疗费用也将大大超过目前这代老年人的数目。如果说现在的医疗费用就已经不堪重负的话，那么再过十年、二十年之后，情况将更加不可想象了。
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由于65岁以上老年人享受联邦医保（Medicare）福利，由政府支付或补贴大部分的医疗费。2008财政年度，联邦医保支出3860亿美元，约占联邦政府全年支出的13％(4)，平均每位老人支出约1万美元。如果老年人口的数量和在人口中的比例增加50％，那联邦政府必须将总预算的20％用于老年人的医疗。所以医疗费用将是悬在美国政府和社会头上的一把达摩克利斯之剑（Sword of Damocles）。
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从微观的角度来说，医疗费用对于一般家庭来说也是一笔沉重的负担，特别是有重病的时候。医药费用和无法工作带来的经济损失往往给家庭收支带来很大的压力，甚至可以导致破产。一份2005年发表在《医疗事务》杂志（Health Affairs）上的调查报告发现，2001年美国约146万个人破产案中有大约一半与疾病和医疗有关(5)，约有200万人的生活由于医疗引发的破产而受到严重影响。
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2008年美国人口调查局统计，包括购买医疗保险在内的家庭医疗开支达到3600亿美元，占美国当年全国家庭总开支的5.9％(6)，超过了美国人在娱乐（5.6％）上的开支，也超过了他们在服装（3.6％）和教育（2.1％）上开支的总和，几乎达到了食品（12.8％）支出的一半。也就是说，即使对于相对健康的家庭，医疗保险和医疗费用也是一笔不菲的开支。
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图15-1 美国家庭平均年开支即各项比例示意图
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医疗费用高速增长的原因是什么？
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这是个价值640亿美元的问题(7)（It’s a 64-billion-dollar question）。这个问题的答案肯定不止一个，这是一个多项选择题，而且选择项可能有几十个，从不同的角度、不同的层面，互相联系，互为因果，非常难以理清，而且极其难以量化。不同行业，不同利益集团的研究报告也互相指责，把责任推向其他行业，但也许其实医疗行业中的所有参与者，包括政府都有一定的责任，必须共同协作才能找到缓解这一危机的措施。我认为医疗费用上升的理由有如下一些。
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医疗是一种非常特殊的消费行为。医疗所消费的是医疗服务，这个服务需要专门的医疗人员运用特殊的器械和药品等医疗产品对消费者，也就是病人本身实施。医疗消费与其他普通服务和产品的消费有本质的不同。
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普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等等构成一次消费过程的决策一般都由消费者作出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
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医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
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同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法作对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。