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这是个价值640亿美元的问题(7)（It’s a 64-billion-dollar question）。这个问题的答案肯定不止一个，这是一个多项选择题，而且选择项可能有几十个，从不同的角度、不同的层面，互相联系，互为因果，非常难以理清，而且极其难以量化。不同行业，不同利益集团的研究报告也互相指责，把责任推向其他行业，但也许其实医疗行业中的所有参与者，包括政府都有一定的责任，必须共同协作才能找到缓解这一危机的措施。我认为医疗费用上升的理由有如下一些。
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医疗是一种非常特殊的消费行为。医疗所消费的是医疗服务，这个服务需要专门的医疗人员运用特殊的器械和药品等医疗产品对消费者，也就是病人本身实施。医疗消费与其他普通服务和产品的消费有本质的不同。
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普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等等构成一次消费过程的决策一般都由消费者作出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
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医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
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同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法作对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。
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医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位和医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为营利性产业，医疗人员的收入与实施医疗服务的数量，而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩，这些不良后果是无法避免的，只能通过严格的监控减少发生的频率。美国的医疗机构大部分私营，医疗产业大部分控制在大公司手中，从这点上来看，医疗费用的上涨就是必然的了。
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经过一百多年的发展，美国的医疗财政体系基本形成了按照人口年龄划分，两头靠政府，中间靠雇主的模式，也就是说老人，残疾人、贫困人口，特别是贫困的未成年人医疗由政府承担大部分，而18～65岁的人口靠雇主补贴的私营医疗保险的模式。除去购买保险的保费和联邦医保税（Medicare Tax），病人在实际医疗过程的自付部分从1965年医疗总支出的52％下降到目前的15％左右(8)。这种模式的结果是病人往往其实并不知道，也不关心医疗实际的费用，只关心自己需要支付的部分，无形中在心理上误解了医疗的真正费用。医疗价格被扭曲加重了医疗决策中的过度消费倾向。
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也正由于这个原因，这种医疗财政体系也间接地提高了医疗服务和产品的定价。因为消费者失去了大部分价格对于需求的制约因素，也不关心第三方实际支付的费用，而作为主要支付方的医疗保险公司和政府医疗福利机构虽然也努力试图控制价格，但无法使用价格谈判的最有效办法，拒绝购买。最终，医疗服务和产品的提供方在这场围绕医疗价格的战争中，始终占据优势，不断地制造理由和借口提价，加剧了医疗费用的逐年上升。
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20世纪60年代以来的50年，正是生物医学研究高度发展、日新月异的时期，特别是以基因技术、内窥镜手术和显微外科、化工制药、心脏起搏器、各种放射诊断和治疗设备等为代表的新技术的研发、制造和普及根本地推进了现代医疗的进步，救治了无数的病人，提高了他们的生活质量，其成就是令人叹为观止的。然而这些成就的取得除了数以十万计的科研人员辛勤工作之外，还需要大笔的资金进行投资，研发、制造、推广和维护，这些新技术、新设备和新药公司也要尽可能地取得最大的利润。因此，这些新技术、新产品虽然好，但是其价格不菲。与此同时，美国新技术的普及相当快，医疗机构之间经常在新技术的采用上进行竞争，于是在病人很快地享受到新的医疗科技的好处时，整个社会的医疗费用当然就水涨船高了。有些学者甚至认为，新技术的发展和普及占医疗费用的上涨因素的50％左右(9)。
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近50年来，美国人口健康状况的显著变化也是医疗费用增长的另一个重要因素。一方面由于医疗技术和水平的提高，老年人的寿命越来越长，自然地老年人消耗的医疗资源就比青壮年时期要多得多。而且，原来很多致命的疾病在现代医疗手段的治疗下可以控制，或者患者的生命得以延长，当然其代价是医疗费用的增加。同时，美国患糖尿病、心血管疾病等慢性病人群不断增加。1980—2006年，美国糖尿病发病率几乎增加了一倍，在65到74岁的人群中达到了18.4％，几乎每5个人中就有1个(10)。根据美国糖尿病协会2007年的数据，美国一共有糖尿病人2360万人，占全国人口比率7.8％(11)，也就是每13个人中有一个糖尿病患者。而且，美国青少年糖尿病患者人数在急剧增加。糖尿病引起高血压、心脏病、失明、肾衰竭、神经系统疾病、截肢等，而且在医治其他疾病时造成很多并发症。2007年，糖尿病导致的直接医疗费用达到了1160亿美元(11a)。
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图15-2 美国糖尿病发生率趋势图
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糖尿病和心血管疾病与病态肥胖（Obesity）有密切的关系，病态肥胖是糖尿病和心血管疾病等疾病的重要诱因。而导致病态肥胖的关键是高糖、高盐、高脂肪、高热量的连锁速食食品、加工食品和软饮料的泛滥，以及不健康的生活方式。根据美国疾病控制预防中心（CDC）2006年的调查，美国成人病态肥胖率从20世纪90年代初的22.9％迅速升高到现在的34.3％(12)，增长了50％，而且在低收入群体和黑人中尤为严重。病态肥胖也是美国医疗费用上升和将持续上升的一大因素。
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除了上述一些原因以外，美国医疗体制本身的一些特点也是引起医疗费用持续上升的原因。医生的收费是根据工作的数量计算的，与医疗的质量基本无关，因此医生有很大的经济动因进行过度治疗，导致对医疗资源的过度利用。这个问题在医院中也不同程度地存在。更为恶劣的是医疗产品和服务提供方针对政府医疗福利的医疗欺诈。医疗提供机构和商业保险行业往往指责频繁的医疗责任事故起诉案件迫使医生进行防御性治疗，是造成过度医疗的主要原因。这种指控不能说毫无道理，但是这些起诉案件到底对医生的过度医疗到底起了多大的影响，并没有坚实的研究数据。虽然医生们对医疗责任诉讼律师恨之入骨，但这些起诉案客观上起到了保护病人权益、监督医生和医疗机构医疗质量的重要功能。
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美国的医疗提供领域内的竞争程度相比其他行业是比较低的。绝大部分医疗是一种局限于当地的产业，在一段时间内，需要服务的人群相对是小比率的，因此医生，特别是专科医生人数，在一定的区域内往往人数很少，可以通过种种方式形成非正式的垄断。各地的医学会和专业医师协会就如同封建行会一样，限制同业医师之间的竞争，统一医疗价格。不同的专科之间，互相介绍病人；对外来医师的进入设置障碍；并限制医学院的规模，采取种种办法提高入行门槛，控制入行医师的数量。所有这些做法无一不是为了减少竞争，维护医生的高额收入，最后的结果是医疗费用的上升。由于医生并不受雇于医院，反而医院要有病人必须由医生介绍、收治，医生对医院的建立和管理有相当大的发言权。医院之间的竞争也往往是寡头竞争或者叫寡头垄断（Oligopoly），也就是说在特定的市场范围内只有为数很少的几家医院存在。医疗提供领域内缺乏竞争是医疗费用上升的另一个原因。
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由于医疗的重要性、不确定性和复杂性，对于医疗的监管也就变得非常繁琐和复杂。已经在医疗监管这一章中有了详细的介绍。这些监管要求需要医疗过程中各行业、各机构和人员去实行监察，而所有实施这一切的监管的成本当然最终也必然包含在医疗费用中。
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由以上的分析可以看到，造成美国医疗费用几十年来迅猛上涨的原因是多方面的，这些原因相互作用，相互强化，最终导致了目前的所谓医疗费用的“危机”。笔者认为，在所有这些原因之中，医疗保险和政府福利降低消费者（病人）的自付比例，同时医疗服务和产品的提供又以私营为主是美国医疗费用居高不下，节节升高的罪魁祸首。如果这一对“买卖”双方的关系不做调整，真正的医疗价格被隐蔽，不能起到调节市场的作用，任何降低医疗费用的讨论都是白费口舌，任何其他措施都将以失败告终。我想这其中的道理是不难理解的。
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仍然是世界唯一超级大国的美国有4500万～5000万人没有任何形式的医疗保障，占人口比例15％以上(13)，被认为是美国医疗制度的第二大问题。这在世界上所有发达国家中是绝无仅有的。其他的工业化国家都实行全民医疗（Universal Healthcare），虽然具体实施的方式略有不同。
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无保险人群中，白人占46.9％；拉丁裔占32％，几乎是拉丁裔在总人口中比例的3倍；黑人占16％，略高于黑人在总人口中的比例；亚裔占5.1％。居住在美国南部和西部的占70％，65岁以下的成年人占83％，移民占27％。家庭收入在2.5万美元以下的占30％，在2.5万～5万美元的占32％，在5万～7.5万美元的占17％，超过7.5万美元的占21％。在65岁以下无保险的成年人中有全职工作的占55％，有半职工作的占18％。上述统计数字说明，在没有医疗保险的人中，65岁以下的成年人占绝大多数，而且其中3/4的人有工作，但大部分薪水比较低，相对集中在美国南部和西部，拉丁裔移民占不小比重。这部分人可以被称为“低薪劳工”（Working Poor），他们的雇主大都不提供医疗福利，又无力自行购买。还有大约1/5的人收入比较高，但是选择不购买医疗保险。其中很多是自由职业者，或小公司经营者。
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美国还有一个庞大的非法移民群体，一般估计人数在1200万(14)。这部分人由于是非法入境，没有任何身份证明，自然也就没有医疗保险和医疗福利。美国的非法移民81％来自墨西哥和中南美洲国家(15)，9％来自亚洲，6％来自欧洲和加拿大，4％来自其他地方。来自中国的非法移民大约有20多万，占总数的2％左右。
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没有医疗保险的人游离于正规的医疗体系之外，有了小病，不是拖延，就是自己买点非处方药自行治疗，或用一些传统或非主流疗法。如有急病，就去医院急诊室，一般的非军方医院都必须进行救治。这是1986年国会通过的《急诊医疗和活跃产程法案》（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act of 1986）规定的。虽然医院不能因为病人没有保险拒绝救治，但是治疗过后，病人在民事上仍然有承担医药费的责任。病人不允许故意提供不实的个人身份信息以逃避医疗机构账单，否则要负刑事责任。由于没有保险和福利，病人就无法享受医疗服务折扣价格，同样的治疗，费用比保险公司要付的价格更高。因此一旦病情稍重，便会很快倾其所有，宣布破产。
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是否要为无保险人群提供医疗福利一直是美国一个非常有争议的话题。左派民主党认为美国应该为所有国民提供医疗福利，这是一个政府的责任，医疗应该是公民的权利。而右派共和党认为买不买医疗保险是个人的责任，不是政府的责任，政府不应该提供全民医疗，也不应该过多干涉私营医疗产业。事实上，这个问题是美国历史上一个争执不休，悬而不决的老议题，历任民主党总统和国会都试图在这个问题上有所突破，虽然有所进展，但直到现在都没有彻底解决。2009年奥巴马政府所要进行的医疗改革，也正是围绕这个问题进行的。
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美国医疗体制造成的两大问题，过高的医疗费用和不完全的覆盖一直是制定医疗政策和医疗改革的核心问题。但是如果要扩大覆盖，为没有保险的4500万～5000万人提供医疗福利而不改变医疗制度中的其他变量，就势必要增加整体医疗费用和联邦政府的开支。要既扩大覆盖又降低费用，在现有的体制下，是一个不可能完成的任务。
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