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图15-2 美国糖尿病发生率趋势图
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糖尿病和心血管疾病与病态肥胖（Obesity）有密切的关系，病态肥胖是糖尿病和心血管疾病等疾病的重要诱因。而导致病态肥胖的关键是高糖、高盐、高脂肪、高热量的连锁速食食品、加工食品和软饮料的泛滥，以及不健康的生活方式。根据美国疾病控制预防中心（CDC）2006年的调查，美国成人病态肥胖率从20世纪90年代初的22.9％迅速升高到现在的34.3％(12)，增长了50％，而且在低收入群体和黑人中尤为严重。病态肥胖也是美国医疗费用上升和将持续上升的一大因素。
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除了上述一些原因以外，美国医疗体制本身的一些特点也是引起医疗费用持续上升的原因。医生的收费是根据工作的数量计算的，与医疗的质量基本无关，因此医生有很大的经济动因进行过度治疗，导致对医疗资源的过度利用。这个问题在医院中也不同程度地存在。更为恶劣的是医疗产品和服务提供方针对政府医疗福利的医疗欺诈。医疗提供机构和商业保险行业往往指责频繁的医疗责任事故起诉案件迫使医生进行防御性治疗，是造成过度医疗的主要原因。这种指控不能说毫无道理，但是这些起诉案件到底对医生的过度医疗到底起了多大的影响，并没有坚实的研究数据。虽然医生们对医疗责任诉讼律师恨之入骨，但这些起诉案客观上起到了保护病人权益、监督医生和医疗机构医疗质量的重要功能。
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美国的医疗提供领域内的竞争程度相比其他行业是比较低的。绝大部分医疗是一种局限于当地的产业，在一段时间内，需要服务的人群相对是小比率的，因此医生，特别是专科医生人数，在一定的区域内往往人数很少，可以通过种种方式形成非正式的垄断。各地的医学会和专业医师协会就如同封建行会一样，限制同业医师之间的竞争，统一医疗价格。不同的专科之间，互相介绍病人；对外来医师的进入设置障碍；并限制医学院的规模，采取种种办法提高入行门槛，控制入行医师的数量。所有这些做法无一不是为了减少竞争，维护医生的高额收入，最后的结果是医疗费用的上升。由于医生并不受雇于医院，反而医院要有病人必须由医生介绍、收治，医生对医院的建立和管理有相当大的发言权。医院之间的竞争也往往是寡头竞争或者叫寡头垄断（Oligopoly），也就是说在特定的市场范围内只有为数很少的几家医院存在。医疗提供领域内缺乏竞争是医疗费用上升的另一个原因。
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由于医疗的重要性、不确定性和复杂性，对于医疗的监管也就变得非常繁琐和复杂。已经在医疗监管这一章中有了详细的介绍。这些监管要求需要医疗过程中各行业、各机构和人员去实行监察，而所有实施这一切的监管的成本当然最终也必然包含在医疗费用中。
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由以上的分析可以看到，造成美国医疗费用几十年来迅猛上涨的原因是多方面的，这些原因相互作用，相互强化，最终导致了目前的所谓医疗费用的“危机”。笔者认为，在所有这些原因之中，医疗保险和政府福利降低消费者（病人）的自付比例，同时医疗服务和产品的提供又以私营为主是美国医疗费用居高不下，节节升高的罪魁祸首。如果这一对“买卖”双方的关系不做调整，真正的医疗价格被隐蔽，不能起到调节市场的作用，任何降低医疗费用的讨论都是白费口舌，任何其他措施都将以失败告终。我想这其中的道理是不难理解的。
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仍然是世界唯一超级大国的美国有4500万～5000万人没有任何形式的医疗保障，占人口比例15％以上(13)，被认为是美国医疗制度的第二大问题。这在世界上所有发达国家中是绝无仅有的。其他的工业化国家都实行全民医疗（Universal Healthcare），虽然具体实施的方式略有不同。
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无保险人群中，白人占46.9％；拉丁裔占32％，几乎是拉丁裔在总人口中比例的3倍；黑人占16％，略高于黑人在总人口中的比例；亚裔占5.1％。居住在美国南部和西部的占70％，65岁以下的成年人占83％，移民占27％。家庭收入在2.5万美元以下的占30％，在2.5万～5万美元的占32％，在5万～7.5万美元的占17％，超过7.5万美元的占21％。在65岁以下无保险的成年人中有全职工作的占55％，有半职工作的占18％。上述统计数字说明，在没有医疗保险的人中，65岁以下的成年人占绝大多数，而且其中3/4的人有工作，但大部分薪水比较低，相对集中在美国南部和西部，拉丁裔移民占不小比重。这部分人可以被称为“低薪劳工”（Working Poor），他们的雇主大都不提供医疗福利，又无力自行购买。还有大约1/5的人收入比较高，但是选择不购买医疗保险。其中很多是自由职业者，或小公司经营者。
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美国还有一个庞大的非法移民群体，一般估计人数在1200万(14)。这部分人由于是非法入境，没有任何身份证明，自然也就没有医疗保险和医疗福利。美国的非法移民81％来自墨西哥和中南美洲国家(15)，9％来自亚洲，6％来自欧洲和加拿大，4％来自其他地方。来自中国的非法移民大约有20多万，占总数的2％左右。
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没有医疗保险的人游离于正规的医疗体系之外，有了小病，不是拖延，就是自己买点非处方药自行治疗，或用一些传统或非主流疗法。如有急病，就去医院急诊室，一般的非军方医院都必须进行救治。这是1986年国会通过的《急诊医疗和活跃产程法案》（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act of 1986）规定的。虽然医院不能因为病人没有保险拒绝救治，但是治疗过后，病人在民事上仍然有承担医药费的责任。病人不允许故意提供不实的个人身份信息以逃避医疗机构账单，否则要负刑事责任。由于没有保险和福利，病人就无法享受医疗服务折扣价格，同样的治疗，费用比保险公司要付的价格更高。因此一旦病情稍重，便会很快倾其所有，宣布破产。
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是否要为无保险人群提供医疗福利一直是美国一个非常有争议的话题。左派民主党认为美国应该为所有国民提供医疗福利，这是一个政府的责任，医疗应该是公民的权利。而右派共和党认为买不买医疗保险是个人的责任，不是政府的责任，政府不应该提供全民医疗，也不应该过多干涉私营医疗产业。事实上，这个问题是美国历史上一个争执不休，悬而不决的老议题，历任民主党总统和国会都试图在这个问题上有所突破，虽然有所进展，但直到现在都没有彻底解决。2009年奥巴马政府所要进行的医疗改革，也正是围绕这个问题进行的。
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美国医疗体制造成的两大问题，过高的医疗费用和不完全的覆盖一直是制定医疗政策和医疗改革的核心问题。但是如果要扩大覆盖，为没有保险的4500万～5000万人提供医疗福利而不改变医疗制度中的其他变量，就势必要增加整体医疗费用和联邦政府的开支。要既扩大覆盖又降低费用，在现有的体制下，是一个不可能完成的任务。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国医疗制度改革历史
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1912年，美国前总统西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）重新参加总统选举，代表进步党（Progressive Party），提出全民医疗保险、妇女选举权、产业工人安全工作条件等社会主张。结果老罗斯福被伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）击败，美国第一次全民医疗保险的建议于是也出师未捷身先死。
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1920年8月，美国医学会（AMA）通过大会决议，反对任何形式的“强制性医疗保险”（Compulsory Health Insurance），即全民医疗保险。
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1931年，根据瑞·莱曼·威尔伯医生（Dr. Ray Lyman Wilbur，当时的国土资源部部长、斯坦佛大学校长）的报告，美国家庭平均医疗开支是每年250美元。而当时的平均工资是每年2000美元左右，一栋新居价格7000多美元，很多低收入家庭无力支付医疗费用。威尔伯报告建议增加团体性医疗支付计划，遭到AMA强烈反对。
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1934年，民主党的富兰克林·罗斯福（Franklin D. Roosevelt）总统和民主党控制的国会起草讨论社会保障法（The Social Security Act），准备为正在经济大萧条之中的美国人提供残障保险、失业补助、退休金等各种社会保障，作为“罗斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民医疗保险部分由于AMA的强烈反对，被担心会影响整个法案的通过而被撤出最后的法案。
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1945年4月罗斯福总统去世。副总统杜鲁门（Harry S. Truman）继任总统之后，立刻提议国会进行医疗制度改革。杜鲁门总统自己提出的十年计划中包括了强制性全民医疗保险、扩大医院建设投资和倍增医生和护士人数等措施。AMA立刻祭出了“反共”大旗，指责这样的医疗制度是“社会主义医疗”（Socialized Medicine），致使这项改革又一次在国会流产。l 948年，杜鲁门胜选连任，之后他又提出了同样的改革。但是1950年朝鲜战争的爆发使得医疗改革搁浅。
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1960年，民主党的约翰·肯尼迪（John F. Kennedy）被选为总统。全民医疗的死对手AMA发起了“咖啡杯行动”（Operation Coffee Cup），让医生的太太们邀请亲朋好友到家里喝咖啡，请他们给国会议员写信，反对全民医疗保险和全国性政府医疗管理机构。当时刚刚步入政治圈子的里根（Ronald Reagan）也此积极参与这个行动，还制作演讲唱片，进行支持。
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1962年5月，肯尼迪总统在纽约发表演说，进行全国电视直播，支持为老年人提供全国统一的政府医疗福利。AMA立刻派出了前任会长，佛罗里达州的外科医生爱德华·艾尼斯（Edward R. Annis），租用了肯尼迪总统演讲的场地和全国电视黄金时间，作了一场与肯尼迪针锋相对的演讲，反对肯尼迪总统支持的提案。这项改革方案在国会委员会被封存，连表决都没有进行。有报告怀疑AMA与种植烟草的几个州的议员达成了幕后交易，由这些议员阻挠肯尼迪的医改提案，而AMA为烟草工业作有利的声明。1963年11月22日，肯尼迪总统遭到暗杀。
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1964年大选民主党大获全胜，约翰逊（Lyndon B. Johnson）获得连任总统。随着民权运动和工会势力的空前增强，为老人和残疾人提供全国性医疗福利的联邦医保（Medicare）和为贫困儿童和家庭提供医疗福利的医助（Medicaid）终于在1965年获得了通过。联邦医保是美国历史上第一个全国性的医疗福利措施，并且由联邦政府直接运作，它的通过是美国医疗制度发展史上的一个历史性事件，对整个医疗制度和医疗管理有非常深远的影响。但是联邦医保仍然不是一个全民性医疗福利，覆盖的人口不到总人口的1/6，美国的医疗财政制度仍然是分散零碎的。
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1968年，联邦政府的医疗福利通过之后，医疗价格和费用开始急速上升。从1965年到1968年，一般生活用品价格每年增长3.3％，但是医院每日住院费用每年增加13.9％(16)，医生的诊治费也开始快速增加。医疗费用的负担从个人转移到政府，而且上升的速度加快。
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1971年，医疗制度问题又一次成为全国的焦点。尼克松总统（Richard M. Nixon）和肯尼迪总统最小的弟弟、民主党参议员爱德华·肯尼迪（Edward M. Kennedy，D-MA）各提出了不同的方案。尼克松支持由雇主补贴的私营保险公司经营的保险制度，而肯尼迪参议员则主张成立覆盖全民的政府统一付费的制度。直到2009年8月肯尼迪参议员去世，他的医疗改革构想在美国仍然没有实现的希望。
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