1700801286
1700801287
为了达到这个目标，联邦政府必须在2014年花费540亿美元；然后逐年增加，到2019年，这笔开销将达到2160亿美元。2010—2019年，在这方面的累计开销将达到9400亿美元，绝大多数是从2014年法案生效之后再开始。按人均计，联邦政府为没有医疗保险的人口获得医疗保险将每人每年花费6000～7000美元。这是一笔巨大的福利支出。
1700801288
1700801289
那么9400亿美元的资金从哪里来呢？为了凑足这笔巨款，法案通过诸多条款增加了一系列的税收，也制定了一系列减少开支的条款。
1700801290
1700801291
增加的税收主要有这么一些。增加对个人工资收入超过20万美元、夫妻收入超过25万美元的纳税人工资税中的联邦医保税，其中个人承担部分税率从1.45％上升到2.35％。对个人收入超过20万、夫妻收入超过25万的纳税人的工资超线部分或投资收入之一中的低者，加征3.8％的联邦医保税。这句话比较绕口，我们可以举一个例子。比如一对夫妇年工资收入30万美元，另外还有投资收入4万美元。他们工资中的25万美元需要交25万×2.35％的工资医保税，计5875美元。另外，工资超过25万美元部分为5万美元，投资收入为4万美元，则取4万美元×3.8％，计1520美元，两项总计7395美元。如果投资收入为6万美元，则取工资超线的5万美元×3.8％，得1900美元，两项总计7775美元。根据国会税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的估计，全国这项税收到2019年共可征得2102亿美元(23)，是联邦政府扩大医疗保障覆盖的最大的单项筹资渠道。
1700801292
1700801293
另外，由于联邦政府的补贴，大量目前没有保险的人将进入医疗市场，成为商业医疗保险公司、制药公司和医疗器械公司的直接或间接的客户，因此这三大产业将必须支付额外的税费。到2019年为止，这些税费总计将达1071亿美元。
1700801294
1700801295
对于某些公司和工会组织提供的高额医疗保险福利征收附加税（Excise Tax），从2018年开始，到2019年一共征收320亿美元。以后每年征收。
1700801296
1700801297
除了这些比较大的税收项目，还有十几项比较小额的征税项目，一共通过征税获得的款项到2019年一共累计达到4378亿美元。
1700801298
1700801299
在减支方面，最大的一项是到2019年从联邦医保支出的医疗费用中减去约1950亿美元，其次是从联邦医保Part C综合辅助保险（Medicare Advantage）中减去1319亿美元。加上其他几十项零星的减支计划，一共减支金额为5071亿美元。
1700801300
1700801301
税收和减支两大项相加，总共筹款约9449亿美元，比增加覆盖所需的9400亿美元还略有盈余。如果加上应该买保险而没有买的个人，应该提供医疗福利而没有提供的雇主所交付的罚款等收入，总共还有盈余约1190亿美元，可用于减少赤字。
1700801302
1700801303
国会预算办公室的这份预算和赤字评估对医改法案的通过有至关重要的意义。第一，可以帮助奥巴马总统和民主党说服选民，打消或至少减少由于目前超额联邦财政赤字引起的对扩大医疗覆盖费用的担心，以赢得选民和某些关键议员的支持。第二，对赤字有所减少也是运用预算协调程序，强行通过医改法案的必要条件。
1700801304
1700801305
2010年3月21日深夜，众议院就医改进行最后一轮投票，先以219票对212票全盘接受了参议院12月24日的法案，随即又以220票对211票通过了一系列对此进行修改的预算协调法案。后一个法案将马上在参议院进行讨论、修改和投票。由于这一法案使用预算协调程序，在参议院只需50票通过，因此此法案以及其附着的原参议院法案被总统签署立法已无悬念。奥巴马医改实质上已获通过。
1700801306
1700801307
2010年3月23日，奥巴马总统举行仪式，正式签署了两院通过的2010年《病人保障和适价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act of 2010）。3月30日，奥巴马签署了2010年《医疗和教育适价协调法案》（Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010）。至此，奥巴马主导的美国医疗改革终于获得成功通过，正式成为法律。
1700801308
1700801309
1700801310
1700801311
1700801313
揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 美国医疗改革的意义和医疗制度的发展前景
1700801314
1700801315
奥巴马2009—2010年主导的医改在一年之内一波三折，终获立法，在美国医疗制度发展史上有里程碑式的意义。其中最重要的成就是弥补了美国国民医疗保障上的缺口，将接近5000万没有医疗保障的人中的3000多万纳入了医疗保障体系，最终使95％以上的美国人得到某种医疗福利或医疗保险的保障，基本完成了自西奥多·罗斯福总统以来历届政府，特别是民主党政府近百年的未竟事业，结束了美国作为唯一一个没有全民医疗保障的发达国家的尴尬地位。
1700801316
1700801317
奥巴马医改大大加强了对美国商业医疗保险的监管，特别是对个人和小雇主购买的医疗保险产品作了更加严格的监管要求。同时，联邦政府监管各州设立商业医疗保险交易机构，用以监管这些保险产品、提供医疗保险交易平台的举措是一种勇敢的制度创新。虽然这一机制运作的成功与否还需实践检验，但这一决定本身是非常大胆的。医改法案的通过无疑加强了联邦政府对整个医疗体系的控制，特别是对医疗保险行业的控制。但是医疗保险交易机构的设置将在州一级，所以医疗保险行业必然将在州一级继续进行利益博弈。
1700801318
1700801319
但是另一方面，奥巴马医改不可避免的是政治妥协的产物，原先设计的政府公立医疗保险计划被束之高阁。虽然目前通过的法案扩大了医疗保障的范围，但是与其他发达国家相比，整个美国医疗保障体系还是分裂和不均衡的，仍然过于复杂，其重复和累赘之处也依然存在。
1700801320
1700801321
此次医改着重于医疗保障体制，对医疗提供体系的变革影响有限，虽然提出了老年人联邦医保（Medicare）削减开支，但削减的额度大约只有每年联邦医保医疗费用的3.5％，对整体上降低医疗费用作用不大。而且，3000多万人进入医疗体系，他们对医疗服务的需求将得到释放，他们消费的医疗资源将使整个美国的医疗消费大大提高。笔者估计，在法案实施之后的几年中，每年可能增加全国医疗总开支达到2000亿～3000亿美元；美国医疗费用占GDP达到20％的日期可能提前到2017年，甚至更早。
1700801322
1700801323
由于扩大覆盖的一大渠道是通过扩大医助（Medicaid）福利来实现的，而医助福利需要联邦政府和州政府同时拨款，这将对各州政府的财政增加强大的压力。在目前州政府普遍入不敷出、债台高筑的状况无法短期内缓解的状态下，很可能这部分财政负担将重新转移到联邦政府身上。这对美国联邦政府长期的财政赤字是非常不利的。
1700801324
1700801325
而且，国会预算办公室估计的那些减支数额是否能实现其实也是一个未知数。历年来，削减联邦医保Part B医生服务费用的措施屡屡由于医生们的抗议而被取消，就说明联邦医保医疗费用的节省并不是一件容易办到的事。
1700801326
1700801327
另外，这个法案中的一大笔税收是从医疗保险行业、制药行业和医疗器械行业征收而来，很难保证这些行业不会把这笔新税款重新转嫁到病人和医疗提供方头上去。作为医疗最大的单个付费方，政府最终还将承担高价的主要部分。这些新增税款也就失去了原来增收的目的，被医疗各产业的高价转嫁所抵消。
1700801328
1700801329
所以，如果各方面的开支节省达不到预期的目标，新增福利覆盖人口的医疗费用上升又快，那么最终联邦政府的赤字非但不能如预期那样削减，反而有大幅度增加的可能性。总之，对奥巴马医改对美国财政赤字的长期影响，笔者认为是增加赤字的可能远远大于削减赤字的可能。
1700801330
1700801331
从政治上来看，医改的成功通过对奥巴马总统大为有利。医改是他竞选时的重要诺言，也是他上任以来最重要的立法努力，医改法案的成功让民主党人士和中间偏左选民坚定了对他的支持。特别是医改法案在一月底麻省特别选举民主党失利后，一度似乎已经陷入绝境。但是民主党在奥巴马总统和两院领袖的领导下重振旗鼓，团结一致，取得了最后的胜利，这显示了奥巴马总统在逆境面前的决心和领导能力。民主党和奥巴马总统的这个胜利对2010年11月的国会中期选举和2012年的总统连任选举都极为有利，是他们重要的政治资本，将为民主党一方赢得选票。
1700801332
1700801333
从美国两党政治角斗角度看，民主党目前无疑占了明显的上风，而且随着今后几年法案受益人群逐年增加，民主党的支持率将始终占有优势。但是法案没有得到一位共和党议员的支持，显示了两党在医疗改革这一议题上不可调和的分歧。民主党利用预算协调程序强行通过法案反而使共和党更加坚定了反对一切民主党议案的决心，两党党争日益恶化，合作更加艰难。
1700801334
1700801335
从此次医改对医疗体系内各产业、行业的影响来看，受其影响最深的无疑是医疗保险行业。虽然2400万人将成为医疗保险行业的新客户，也没有政府设立的公立保险机构进行竞争，但是保费定价、保费用于医疗费用的比例、保险所覆盖的医疗服务、病人自付比例、病人每年自付封顶额等等都必须接受联邦政府的规定。而且除非投保人提供不实信息，一律不能拒保，也不能不予续保；不得设置保险最高金额；不同年龄层次投保人之间的保费差额不得超过一定比例。商业医疗保险行业在今后的几年时间内必须研究这些监管规定对自身的商业模式、盈利模式产生的影响，并针对这样的情况进行经营战略和营运上的调整。但是读者诸君大可不必为医疗保险行业的生存或盈利担心，商业保险行业在医改正式实施之前的几年时间中有充分的时间进行调整，也可以事先提高保费。即使万一医改实施之后出现亏损，也可以在亏损之后上涨保费进行弥补。
[
上一页 ]
[ :1.700801286e+09 ]
[
下一页 ]