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选择立足点
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需要首先重组的工作领域也许只是一个单一的流程，比如，X光片如何从放射科医生的办公室送至整形外科医生的检查室；也许是覆盖整个医院系统的工作，如病理研究；也许是更加宏伟的事业（当然在首次实行重组时我们并不建议您这样做），例如对治疗慢性疾病（如糖尿病、高血压）所需的工作进行重组，那将需要贯穿医疗服务机构的各个部分，甚至超出机构范围之外。
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此外，我们建议您不要对整个医疗机构同时进行重组。实施重组并不是难事，但正确实施却要历时多年。另外，参与重组的人员可能退休或者换工作，也可能会有一些新的、复杂的情况发生。
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我们的研究结果表明，在选择重组领域时，多种因素会同时发挥作用。大多数情况下，是医生看到改善工作质量、结果或者患者服务的机遇。医生们经常抱怨医疗体系运转不灵的情况，然而，恰恰是这些运转不灵的情况为他们指出了改进工作的需求和机遇。判断体系运转不灵最常用的指标是医疗错误的发生，除此以外，诊断和治疗前长时间的延误、治疗后的不良后果、本可以避免的疾病或状况反复出现以及对患者病情的最初诊疗不当，等等，都是医疗体系运转不灵的表现。
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在某些情况下，体系运转不灵的情况十分严重，甚至会影响到医院系统的地位和声誉。还有些时候，工作的运营成本失去控制，会威胁到机构的整体财务状况，因此，我们要从实际出发，决定重组工作的立足点。问问自己：目前机构中的各项条件是否允许变革工作取得成功？
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下面，我们就来具体谈谈寻找重组机遇的方法。
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重点关注风险领域
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毫无疑问，医疗服务是一项有风险的事业，且其风险范围远远超过一次具体诊疗的成功。互相推诿的现象和复杂的程序往往会使风险进一步加大。在第6章中，汤姆·奈特勾勒出小鹰号航空母舰上的双翼飞机上绑上波音747引擎的情景，以诙谐的方式介绍了这些风险的源头以及消除这些风险面临的挑战。
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“在过去二三十年间，除了计算机行业外，医疗行业的技术进步几乎无可匹敌，”奈特告诉我们，“但是，这些进步都发生在诊断和治疗领域。”我们目前运营的基础设施已经落伍，而文化与奈特几十年前结束住院医师实习期时相比几乎没有什么显著变化。
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奈特继续讲，大多数质量问题的产生并不是因为护理人员缺乏正确的技能，而主要是由系统障碍所致。沟通障碍与重复的人工任务危及了良好、可靠的基本医疗服务。考虑到卫理公会医院系统每年要售出将近900万剂药品，每种药品的正确交付需要经过大约17个单独步骤，奈特担心发生潜在危害的可能性。“即使错误率仅为0.01%，那也是大量的错误。”
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那么，奈特问道，如何摆脱对医疗服务提供者的知识与技能的彻底依赖，重新定位呢？我们还想补充一个问题：如何在改善医疗质量的同时，实现对成本的控制呢？
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这些问题没有一个简单的答案。医疗服务取决于一套复杂的流程。例如，为保证将正确的药品交付至正确的患者手中，医院为医疗服务引入了先进技术与多个流程——机器人技术、电子医嘱、条形码，等等。但即使这样，这项工作仍包含多个任务，发生错误的概率仍然很大。在大多数情况下，重组将简化要做的工作；不过有时候，重组也需要提高警惕，进行更彻底的检查。
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我们问奈特如何在错误发生前识别出潜在的问题。他提出了一些实用、合理的建议：“发现潜在错误的最佳途径之一就是把一线员工召集到一起，询问他们：“嘿，您在工作中努力规避的是什么？什么妨碍了您的工作？困扰您的是什么？从安全的角度来说，什么使您夜不能寐？”在错误真正发生前发现错误并及时纠正错误的潜力是巨大的，奈特说。通过询问一线员工这些问题，并鼓励人们积极报告实际错误和潜在错误的情况，您会获得大量有用的信息。他还建议我们使用错误报表来找出那些可能影响全局的错误。
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实际上，重组工作最残酷的一面在于，有时候我们必须面对业绩的残酷考验。
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实际上，重组工作最残酷的一面在于，有时候我们必须面对业绩的残酷考验。这并不是一件轻而易举的任务。奈特经常引用他的一位朋友兼合作伙伴、来自北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆福赛思医疗集团的杰克·托马斯医生（Dr.Jack Thomas）的话：“建立起良好的口碑后，您肯定不愿意因为重组产生的数据变化而把它搞砸。”“9·11”恐怖袭击过后，各家航空公司被迫采纳了各种安全保障措施。医疗重组也应该如此，将患者安全放在首位。只要有意识地寻找错误，一定会发现实际与潜在的故障点。当然，下一步就是开始对导致故障的流程和行为进行修补。
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重点关注高成本领域
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多种原因造成了医疗保健的高额成本。有些人说原因是所谓的“防御性医疗”，即医生因为害怕律师控诉他们治疗失当，而让患者进行一些有时并不必要的化验和治疗。另一些观察者批评医疗服务的提供者，他们太过关注他们的工作量和开出的账单，而不关注服务的结果和价值。经济学家认为，由于医疗领域没有足够的竞争，因此成本降不下来。还有人将医疗服务体系的低效归咎于以证据为基础的医学。当然，还有一个不容忽视的原因，那就是越来越多的消费者盲目要求使用最新的药物、医疗设备或者医疗程序，不管它们与价格适中、既定的治疗方法相比是否真的具有优势，而医生也会遵从他们的意愿。
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我们看过上述每一种观点的支持资料，但却没有一种令我们完全信服。不过，不可否认的一点是，高额的成本的确限制了医疗保健服务的覆盖范围。而且根据我们的经验，在任何服务体系中成本相对较高的领域往往都存在无效、返工和故障的情况，从而为重组工作提供了机遇。
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然而，高成本本身并不足以成为实施重组的风向标。我们看到，医疗和诊断领域取得了巨大的进步，而这些进步在早期发展阶段总是会导致成本的提高。众所周知，如果在工作中能对成本给予足够的关注，至少能努力减缓成本的增速，各方都能受益。然而，由于科技的发展速度日新月异，患者还将继续要求医生为其实施最新的治疗方法。因此，除非医疗服务的效率大幅度提高，足以抵消新疗法产生的成本，否则，医疗成本将继续攀升。
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一位具有远见卓识的专家提出了一种相反的观点，他认为，科技正在以惊人的速度向前发展，在不远的未来，身体部位的替代品将成为现实。心脏或肾脏的功能发生异常？换一个新的就好。手受伤了？重新装上一只即可。我们并不相信他的说法，至少在我们的有生之年不相信这个梦想能够实现。近期与中期的科技进步只会驱动医疗成本进一步提高。
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以治疗心跳不规则的情况为例，现在，一台耗资2.5万美元甚至更多的植入式心脏去颤器已经代替了患者家园附近药店里专门配制的药品。再比如一名肥胖患者，以前医生可能会建议他节食，而如今他可以选择进行减肥手术，甚至可以在其胃部植入一个类似起搏器的装置，由它来发出神经冲动，告诉大脑胃已经饱了。除极个别例外情况外，一般来讲医疗创新都会推动成本进一步上升。
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那么，如何在降低成本的同时，提高医疗服务的质量，并增加其覆盖的广度呢？答案很简单，迎接挑战。每一个医疗服务单位，从医生个人到全国性的医院系统，都必须考虑是否能够对高成本领域进行重组，从而在提高质量的同时，将成本降下来。目前，疾病管理实践通过对患者护理进行积极的监控和管理，证明在提高质量的同时降低成本是可以实现的。在今后的工作中，他们还将在成本控制和质量改善方面实现更多的效益。
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一位有流行病学和生物统计学教育背景的心脏病专家谢丽尔·佩格斯为我们介绍了在疾病管理中存在的成本控制机遇。目前，佩格斯在强生公司的一个风险投资项目SymCare Personal Health Solutions中担任首席医疗官和策略主管。SymCare让患者将健康和治疗信息提交至一个中央数据仓库，仓库中的信息可以通过手机或者互联网直接访问。医师和护士个案经理（后者主要在疾病管理领域工作，或者为保险公司提供服务）可以访问这些资料，为患者快速提供临床医生的电子反馈。除了可以帮助患者实现更好的自我保健外，这些数据还可以用来衡量疾病管理的效果。
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佩格斯指出，糖尿病、心脏病、高血压、肺病和哮喘这5大疾病的花费占据了大部分的医疗费用。大多数医疗专业人士认为，通过重点关注这5种疾病，我们可以达到降低服务成本，改善效果的目的。
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不过，佩格斯又补充道，疾病管理的流程本身也必须加以改进。其实这个领域早就该进行重组了。人们需要了解更多信息，弄清楚治疗与结果之间的关系，而且医师必须直接参与到护理管理的工作之中。当然，一名护士偶尔与患者对话时态度冷淡，并不是护理管理的范畴。我们还必须继续开发各种流程，处理患多种疾病的患者的情况，这是个成本极其高的领域。
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