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马约诊所在2010年出版了关于成像检查中的偶然发现的调查结果。1426例中有40％接受成像检查后有偶然发现。腹部或盆腔的CT扫描中这种困扰尤其多见，偶然发现是超声检查的20倍，肺部CT扫描或头颅磁共振扫描中的偶然发现是超声检查的12倍。大多数偶然发现属于结节灶，如肺内的结节灶，会引来一系列的CT扫描随访和肺科专家的会诊。极个别的被检查者，经过3年的临床随访，得到的最显而易见的好处就是找到了这些偶然发现的结节灶。
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由美国国家卫生研究院设立的最大的试验组之一——国家肺部扫描试验（National Lung Screening Trial, NLST）试图明确CT扫描的益处和危害。这项试验投资超过2.5亿美元，从2002年到2010年，涉及33家医疗机构，参与者为53500人，其年龄在55岁到74岁，有或曾有吸烟嗜好。试验中使用曝光量相比常规肺部CT低得多的螺旋CT扫描，其受照的辐射曝光量与钼靶摄片接近。试验目的在于降低肺癌的死亡人数。2010年美国死于肺癌的人数为160000人，比死于结肠癌、胰腺癌、乳腺癌和前列腺癌的人数总和还多。长期以来认为在肺癌的病程中诊断往往太迟，某种程度上，晚发现的肺癌，占死亡率的85％。
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通过随机分配，试验中一半人采用肺部CT扫描，另一半采用胸部X射线摄片。在后续两年中，还要进行两次成像检查，参加试验者持续随访五年。肺癌的死亡率下降了20％。但由于癌症发病率通常较低，筛查300例才能早发现一例癌症。而且，有25％的被检查者检查后存在偶然发现的可疑灶，往往会由此引来更多的检查，几乎所有的检查都证实可疑灶为良性的。有4600万美国人吸烟，研究者推测数以千计的生命由于病灶早发现而得救，当然肺部CT扫描普查可能每年需耗资数10亿计。
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心脏成像
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冠状动脉病变是最常见的心脏疾病，所以心脏的医学成像致力于发现供应心肌的血管堵塞。踏车运动试验[9]结合多个心电图的研读，属于“不加修饰”的评估。由于有认为上述检查不十分可靠，心脏成像检查通过如超声或放射核素检查，结合踏车负荷试验以及多个心电图来完成。上述两种成像方法都不是直接的测量，两种方法都不能动脉里是否存在堵塞，而通过超声检查了解哪部分心肌收缩不正常，或放射性核素灌注显像研究放射性核素示踪剂是否均衡地到达心肌各个区域。
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全美人口中存在与医学成像相关的辐射曝露量过度的人中约30％是源于心脏成像，罪魁祸首是放射性核素灌注显像。确实患有冠状动脉疾病的大多数患者需要每年进行放射性核素灌注运动试验显像。每年有大大超过一千万人次的核素灌注显像检查，并以每年6％以上的速度递增。在所有医学成像的方法中，核素灌注显像单独占人群总的累积有效剂量的10％以上。2010年纽约市哥伦比亚医学中心报道的研究中，10年期间1097个患者至少接收了一次的心脏核素灌注显像检查。研究发现患者平均接受15次的电离辐射成像检查，其中30％以上的累积曝露量超过100毫西弗。38％的患者平均累积辐射暴露量达138毫西弗27，接受过多次的心脏核素灌注显像。另一个调查中，针对有心脏病发作的64071例患者，发现其平均辐射剂量15毫西弗，平均接受过四次以上的电离辐射成像检查。
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上述情况中存在超量的辐射，所以迫切需要找到某种安全的检查方法。很遗憾，并非每个患者都具有特别“强回声”，这就会造成难以形成超声成像。幸运的是，还有其他的检查方法：冠状动脉造影和CT血管显像。
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冠状动脉造影可看作是金标准，可以直接评估堵塞情况。微细导管从手臂或腿部插入动脉，穿行到达主动脉的冠状动脉起始端，注入造影剂，显示具体血管成像。这种检查方法是有创害的可能：尽管极少发生但仍值得注意的风险包括：卒中、动脉损伤和心脏本身损伤。更糟糕的是，大多数被检查者本无需承受这样的风险。一项663家医院参与，针对398978位被检查者的全国性调查证实，冠状动脉造影中只有38％被证实存在堵塞！更有甚者，在实际检查的过程中，常会在正常的心脏供血动脉中置放入支架进行修复。
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另一个可供选择的直接发现血管堵塞的方法是CT血管显像。这种方法出现在2004年，当时的支持者期待这方法会引发医学，或至少在心脏病学领域的革命。随后的几年间，这种方法改进16排到六64四排螺旋CT技术改善成像质量，但多个中心对冠状动脉血管成像的比较，尤其在尚未有显著的堵塞的被检查者中，并未显示该方法的精准性。两种检查方法都需要使用增强造影剂，从而增加肾脏的毒性和造影剂过敏的机会。如果CT显像提示存在血管堵塞，假定患者适合支架置入，而非搭桥手术，患者仍需传统的冠状动脉造影，以定位血管狭窄的具体部位。CT心脏血管显像的辐射曝露量切实存在，密西根的十五家医院联合研究报道，在不降低图像质量的前提下，可以把辐射曝露量从21毫西弗降低到10毫西弗。即便这几乎是常规的血管显像的辐射量的两倍，但也算是在正确的方向上迈出的一大步。
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在心脏病学领域，发现冠状动脉明显堵塞并不成问题，毕竟有太多的手段用以检查，也会使用过量的辐射方法来达到目的。真正的挑战是，由于尚无能发现可能会导致突然血管破裂的微小血管堵塞，难以避免猝死或心肌梗死。这需要分子细胞诊断技术，寻找脱落到循环系统血液中的来自会进展到心肌梗死的病变的或炎性的动脉的动脉壁细胞，或发现相关血管脆变的核酸标志物。这些领域的积极研究正在开展，令人鼓舞的是，如果最后得到肯定结果，将极大避免辐射损害的危险。
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脑成像
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生物医学研究的至关重要的领域之一是预防或最优化治疗阿尔茨海默病（Alzhermer’s disease），这是老年痴呆的主要原因，至今为止旨在预防该病的各种努力都已落空。2010年，世界范围内有3500万阿尔茨海默病患者，其中550完在美国。除非凑巧运气找到阻断病程进展的方法，上述数字在2050年将会上升到3倍。
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阿尔茨海默病的确诊需要相关的临床症状，包括丧失记忆、日常活动能力下降，以及正规的脑组织活检中发现两种致病蛋白：淀粉样蛋白前体，颞叶中的神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles）与Tau蛋白的病理性沉积。诊断起来很不容易，原因在于痴呆症往往发病于老年人，其中至少20％与阿尔茨海默病无关。
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2010年，在这个领域中25年来第一次出现巨变，部分原因在于成像和生物标记技术的发展。美国国家卫生研究院老年研究所（National Institute of Aging，美国国家卫生研究院NIH的分支机构）与阿尔茨海默病协会第一次达成一致，阿尔茨海默病分三个阶段：临床前期，淀粉样蛋白蓄积，但无临床症状或临床表现，持续十年甚至二十年；轻度认知障碍期（分早期和晚期），持续一到四年，特点是记忆缺失或晚期的决断能力差；最后是痴呆进展期，缺乏进行日常的活动能力。在临床前期和轻度认知障碍期，淀粉样蛋白蓄积在脑形成新的记忆的区域，引发损伤（负责脑细胞间联系的）突触。接下来，在确诊前的一到五年，Tau蛋白在颞叶的脑细胞中形成，大量的磷酸集基团与这个致病蛋白结合，构成缠结造成新的损害。最后，包括海马（主要的记忆区域，也是淀粉蛋白显著蓄积的部位）和大脑皮层（高级认知功能的重要区域）萎缩，标志着脑细胞的实质性死亡。
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承认上述阿尔茨海默病的致病途径的部分原因归功于脑成像检查的应用，主要是两种不同的方法：磁共振检查和正电子发射计算机断层扫描（PET）。针对阿尔茨海默病有两个磁共振扫描方法：结构性（体积测量）或功能性磁共振扫描。结构性磁共振扫描是定量分析脑萎缩。功能性磁共振扫描帮助了解不同动作要求下的相关脑区域的活动情况。PET核素成像，借助放射性核素标记的葡萄糖显现脑的活动。糖的低摄取提示脑活动不活跃或脑细胞死亡。
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2010年“新新”成像发现是一个培育了数年的理念，使用匹兹堡化合物B（PIB）进行正电子发射计算机断层扫描（PET）（图6.2），PIB是一种带放射性的氟化合成物。有说服力的证据表明。PIB可以追踪存在的淀粉样蛋白前体。这是第一次在医学领域有能力显现这种致病蛋白蓄积的脑的具体区域。2010年美国食品及药物管理局（FDA）组织专家组依据152例患者资料，推荐这项（使用的药物名称为Amyvid）核医学检查用于确诊，但该药商业销售尚待认证。[10]
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图6.2 不同成像方法显示的阿尔茨海默病的特征性表现。首行是（匹茨堡化合物B ）正电子发射计算机断层扫描，成像显示脑的相关损害区域。同样，磁共振定量分析和氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描的成像显示的脑的受损区域。脑“默认网络”是脑部与心智游移（mind wandering）或幻想（daydream），以及与个人自我意识相关的区域，阿尔茨默病患者上述区域损害尤其明显。
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一个可供替代的了解病程的方法是腰穿后采集脑脊液测量Tau蛋白和淀粉样蛋白。Tau蛋白与淀粉样蛋白比值明显大，强烈提示进展至阿尔茨海默病的风险。图6.3中的曲线图，节选自医学研究所2010年的报告《神经成像创新揭示阿尔茨海默病的未来前景》，报告中讲可观察查到的多种影响因素综合在一起。在临床起病的无临床症状期，匹兹堡化合物B（PIB）的PET成像显示淀粉样蛋白沉积在脑内，同时脑脊液（CSF）中存在淀粉样蛋白的可识别标记，称作脑脊液Aβ42标志物，具有易于聚集和损坏的特点。在早期（eMCI）到晚期轻度认知障碍（lMCI）期间，上述标志物不仅显现和进展，而且在脑脊液中可以检测到Tau蛋白，磁共振成像中异常海马区信号异常，PET扫描显示脑的部分区域葡萄糖代谢异常。随着轻微认知障碍进展，认知损害会加速，个人日常活动的能力会日益退化并完全显现。
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图6.3：不同生物标志物在阿尔茨海默病从无临床症状期（Pre-Symptomatic）到早期轻微认知障碍期（eMCI）和晚期轻微认知障碍期（lMCI）、成像上的显像表现、脑脊液（CSF）、日常活动（ADL）以及认知表现（Cog）在不同阶段与疾病进展时期相关的模式图。
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目前上述早期发现和预测阿尔茨海默病的循迹能力尚处于学术研究阶段，且均有助于推动有效药物和疫苗的研发，一般个人可能更愿意接受腰椎穿刺和各种成像检查。已经有不少研究尝试用血液中的标志物预测评估风险。回溯到2007年，赛特里斯（Satoris）公司报告过有意思的发现，使用十八种蛋白试验可以达到接近90％的准确度预测从轻微认知障碍发展到阿尔茨海默病的病程可能性。国立老年研究所报告血液中已知的载脂蛋白-Ε（ApoE）蛋白的水平与脑内淀粉样蛋白前体的数量相关。加利福尼亚大学旧金山分校的一组研究显示血浆中的淀粉样蛋白水平与后续的认知障碍有关联。近期另一项研究利用血液揭示观察自身抗体的存在变化。阿尔茨海默病神经成像创新（ADNI）联盟和制药企业在这个领域中在持续不断地努力。正如山杰平普里卡（Sanjay Pimplikar）在《纽约时报》专栏中写道的：“脑部扫描和腰椎穿刺对患者没什么好处。”
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迄今为止，对这个病尚无有效的治疗方法，至少20种以上的药物曾风光一时但也因疗效不佳而销声匿迹。唯一还在销售的是所谓类胆碱药物多奈哌齐、（忆思能）、加兰他敏，但其药效有限。阿尔茨海默病的根本致病原因的相关机理尚处于自圆其说：是否和致病的淀粉样蛋白或Tau蛋白的产生、蓄积、或清除有关？或与突触或线粒体的损伤或自身完好有关？部分的困扰在于成像或生物标志物检查中阿尔茨海默病的结果是同样的，但具体患者可能只是某个特定的基因或生物途径发生了变化导致的结果。真所谓“条条大道通罗马”，对某个患者来说只是淀粉样蛋白引起，对另一个患者Tau蛋白的沉积才是致病的缘由。
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上百种药物目的在于预防阿尔茨海默病尚处于研发中，这是制药企业的高度优先考虑的事。事实上，除了癌症治疗，医学领域中找不到其他的热衷于开发新药。相关的计划看来考虑周全、目的明确，试图在疾病的各个层面发挥作用：阻止淀粉样蛋白的产生、避免淀粉样蛋白聚集、加快淀粉样蛋白的清除、增强对淀粉样蛋白的抵抗、抑制Tau蛋白、改善突触的功能、避免线粒体功能障碍。在模仿本病的老鼠模型中大多数的药物试验有效，但那么多类似的药物被验证疗效失败引发了老鼠模型真的复合情况吗？虽然如此，新发现的成像和生物标志物的判断风险的能力、在病程早期介入病程进展，以及医学上常常引用的“自然病程”，最终会带来有效的预防方法。