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另一种新模式，以第一医疗集团（One Medical Group）为典型。这家组织在旧金山有5家诊所，在曼哈顿有一处办公地点，自称为“非典型的医生诊所”。第一医疗集团并不提供视频聊天或即时通信服务，但鼓励患者发送电子邮件或进行在线预约，之后，诊所会通过电子邮件和电话的形式进行跟进。患者每年需要缴纳200美元的年费。缴纳年费之后，患者得到的服务承诺，就是保证预约问诊的准时性，尽量安排同一天的问诊服务。尽管如此，每位医生每天最高的患者就诊人数也只有16位，比全国平均的25位少了40％。总体来看，第一医疗集团已经接纳了几千位患者，患者人数的年增长率超过了50％。相比之下，美国传统的门诊服务中，患者的平均等候时间是23分钟。在接受调查的3200名患者中，几乎一半的人认为，如果被迫等候，就应该得到医疗费用的折扣。在这样的大环境下，新型模式的迅速流行，也就不足为奇了。
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“你好，健康”和第一医疗集团都局限在某一个地区范围之内，而MDVIP礼宾服务则覆盖了全国，从2005年的146名医生扩大到了2010年的756名医生。除了要关照现有的3000多名患者之外，每位MDVIP医生仅能接受300位患者。礼宾服务的年费是1800美元，其中的三分之一用于MDVIP组织的行政支持。这笔钱数目不小，有人担心会因此形成双层医疗体系。但MDVIP的会员对这项服务十分满意，成为会员之后，可以通过手机、电子邮件和短信与医生沟通。全国范围内，患者的续费率是92％，非常之高。
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未来的数字化医生？
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在医疗服务实现无线化，与互联网连接，能够跟踪复杂生理指标甚至一些数字成像指标时，上述这些新型医疗模式，只不过是个起点。以前，患者和医生从未获得过的数据，现在源源不断地出现在我们眼前。在电子健康病例和患者的个人健康管理系统中，有着患者的生物学和DNA排序数据，列出了所有的药物基因组学交互作用。将这些信息分享给患者的药剂师之后，针对病情开出的处方将拥有全新的精准度。随着时间的发展，面对面的诊所问诊数量将大幅减少，前往急诊室就医的患者数量也会相应减少。那些精通数字化医学的医生，将拥有绝对优势，他们在治疗效果、服务质量和成本方面的相关数据，会在网上公布，并经常自动更新。古老的家庭出诊将重返舞台，但却是通过网络进行的。正如医疗的所有领域一样，这些与患者的虚拟互动，只有那些拥有超常人际沟通能力的医生才能成功完成。有些医学院，最近已将人际沟通能力作为申请流程中的一部分。这一变化很有意思。
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本章主要讲述了我们需要克服的主要障碍，现在依然不清楚，是否会有足够多的医生拥有充分的可塑性，能积极接纳这个数字化世界，承认家长式的医疗作风已经不合时宜。我认为，年轻一代的“数字原住民”[3]医生，会更容易接纳数字化医疗的观点，而对于绝大部分从业医生来说，传统的医疗形式早已深入骨髓，因而改变的难度会比较大。最终，“数字原住民”医生将占据主导力量，但却需要几十年的时间才能实现这一目标。与此同时，消费者完全有能力引领这一发展大潮，为医疗界的创造性破坏作贡献。这也是消费者的一项重要使命。
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颠覆医疗：大数据时代的个人健康革命 [:1700862430]
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颠覆医疗：大数据时代的个人健康革命 第十章 重振生命科学产业
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商业模式无疑是奏效的。直到2001年，就在人类基因研究取得重大进展的时候，几乎所有人都认为这一趋势将继续下去。但事实上却没有。因此，现在我们需要重振我们的产业。
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——安德鲁·维蒂（Andrew Wittey），葛兰素（Glaxo）CEO
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制药业是生命科学产业中规模最大的组成部分，其中包括生物技术、医疗设备和诊断学。如果说哪个产业已经出现危机，那么就是指制药业。制药业肩上扛着“三座大山”——研发成本从1995年的150亿美元飙升到了2010年的850亿美元；每年FDA批准的新型处方药（被称为新分子实体）数量，从1996年的56种下降到了过去几年的20种左右（2010年批准了21种新药）；截至2016年，由于品牌药品转为通用药品而损失收入的“专利悬崖”，将累计达到2670亿美元，仅2011年一年就高达520亿美元。2011年，《纽约时报》一篇关于专利的文章这样总结道：“仅此一年，制药业就将丧失对十几家大型制药企业的控制，其年销售总额接近500亿美元。”正如礼来制药厂（Eli Lilly）CEO李励达（John Lechleiter）近期在《华尔街日报》专栏上写的一样：“事实证明，我们正面临美国生命科学产业的一场创新危机。”塔夫茨大学（Tufts University）药物开发总监认为：“这是恐慌时代，是行业面临的真正的恐慌时代。”
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制药业这个曾经利润丰厚的蓝筹股代表，已经从当年的一鸣惊人变成了如今的萎靡不振。投资在每一种新分子实体中的资金，出现了数量级上的变化：在1995年到2010年这15年间，从行业总体来看，每种新批准的药物，其费用从2.5亿美元增长到了40多亿美元，翻了16倍。缺乏创新的现实，导致了深层次的专利到期问题。最有代表性的一个实例就是辉瑞这家全球最大的制药企业，在立普妥于2011年丧失专有资格之前，公司每年的销售额高达130亿美元。
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既然缺乏创新动力，制药业在短期内就选择了收购路线，与航空公司有些相似。辉瑞买下了惠氏公司（Wyeth）、华纳－朗伯特（Warner Lambert）和塞尔（Searle），默克收购了先灵葆雅（Schering-Plough），罗氏（Roche）并购了基因泰克（Genentech）。还有许多公司选择了合并：葛兰素与史克（Smith Kline）、百时美（Bristol Myers）与施贵宝（Squibb）、阿斯特拉（Astra）与捷利康（Zeneca）、赛诺菲（Sanofi）与安内特（Aventis）（安内特之前是由赫斯特［Hoechst］与罗纳普朗克［Rhone Poulenc］合并而成的），还有由汽巴嘉基（Ciba-Geigy）和山度士（Sandoz）合并成立的诺华公司（Novartis）。而且，大型制药企业也收购了一些生产高利润注射性生物药品的大型生物技术公司：竹田（Takeda）以88亿美元的价格买下了千年（Millennium），阿斯特拉－捷利康以156亿美元的价格买下了医学免疫公司（Medimmune），赛诺菲－安内特以201亿美元的价格收购了健赞（Genzyme），罗氏以468亿美元的价格收购了基因泰克。这场“领土争夺战”，从生物制剂的高价销售中早就能有所预见，这些生物制剂一般指单克隆抗体或其他经生物工程改造的蛋白质注射药物，详情见图表10.1和图表10.2。
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图表10.1 一些常用生物制剂的成本。
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图表10.2：2009年销量最高的生物制剂。
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如果感受到了竞争对手的威胁，这些公司也会收购通用药品制造商：辉瑞买下了君王制药公司（King Pharmaceuticals），诺华公司买下了赫素制药（Hexal）和永世实验室（Eon），日本第一制药（Daiichi）收购了兰伯西（Ranbaxy），赛诺菲收购了巴西迈德立（Medley）和捷克赞提法（Zentiva）。除了实际收购之外，其他一些大型制药企业走上了合资公司的道路，在印度拥有大规模制药实力的葛兰素与雷迪博士（Dr. Reddy）携手，阿斯利康（AstraZeneca）和印度拓仑制药（Torrent）结合。
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也许，所有的收购与兼并，在商业意义上都带有创新意味，但即使是这种说法也值得推敲。开发激动人心的新型药物，直面真正的公共健康挑战，这才是创新。
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关于交付物（得到FDA批准的独特的新型分子实体）的创新疲软，大型制药企业最常用的解释，就是管理流程的门槛太高。生命科学产业的命运，无可避免地与FDA和欧洲药监局（European Medicines Agency, EMA）相连，这是不争的事实。满足监管方的要求，对药物进行大规模随机试验，并获得临床“硬”指标——也就是在确保安全的条件下，能够阻止死亡或心脏病的发生，这样的做法是非常昂贵的。就算整个行业朝向数字化未来发展，极为严格的监管挑战也会始终伴随。
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将新药推向市场屡屡失败的第二个原因，在于很难找到真正起效的治疗手段。马尔科姆·格拉德威尔在《纽约客》上发表了一篇很有意思的小故事，讲的是一家小型生物技术公司在抗癌药物开发过程中遭遇的失败。故事中反映了制药企业难以开发出抗癌药物的原因。一位生物技术科学家对格拉德威尔说，“药物开发依然十分艰难，十分昂贵，因为人体就是一部黑匣子。我们完全是在盲目尝试。没错，我们是需要精密的科学指导。但一旦将药物注入人体，就只能回家默默祈祷。”这种观点得到了罗氏CEO施万（Severin Schwan）的响应。他认为，在所有疾病之中，有一半是无法治疗的，针对另一半疾病的药物，仅有一半的机会会起效，还常常伴有严重的副作用。他说道：“想象一辆汽车，仅有一半的时间能启动，刹车还总是失灵。”
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近年来，制药行业的消极情绪，在上市药物出现严重副作用的丑闻和某些药物太过激进的虚假营销中越来越严重。也许，改变整个行业声誉的最著名的案例，应该算是万络了。这款药品及其事件，让我对生命科学产业的下滑趋势有了清晰的体会。身为一名医生兼研究人员，我从1985年以来，就一直与许多大型制药企业和医疗设备公司有来往，对生命科学行业内部人员的道德行为非常熟悉。我在很长一段时间内领导了许多关键的心脏病临床实验，也有幸与这一领域的几家最大的公司展开了合作，其中包括辉瑞、礼来、默克、百时美施贵宝、基因泰克、罗氏、史克、阿斯利康、诺华、美敦力、赛诺菲－安内特、强生、先灵葆雅等。事实上，在与万络制造商默克公司合作的过程中，我领导了一次大型实验。实验针对5000名心脏病患者，测试一种名叫替罗非班（Aggrastat）的药物（实验结果随后发表于2001年的《新英格兰医学杂志》）。正是此时，我和同事发现了万络提交给FDA的一些令人忧虑的数据，但还不至于严重到敲响警钟的地步。
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2001年，我们发表了第一篇关于万络和西乐葆可能引起突发心脏病的论文。西乐葆是同一品类中的另一种药物，也属于炎症的环氧合酶－2抑制剂。文章发表当天，《华尔街日报》上一篇关于这个话题的文章引述了我说过的这样一句话：“我们正面临重大的公共健康问题。”但这一警告直到3年之后才真正发挥作用。2004年9月30日，默克突然停止了万络的销售，原因就在于该药物引发心脏病和中风的风险。截至此时，已有2000多万人使用过万络这种药物，前一年的销售额高达25亿美元。这是截至目前，历史上规模最大的一起药物下架事件。
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万络下架的当天，我看了一段关于默克CEO雷蒙德·吉尔马丁（Raymond Gilmartin）的视频。视频中，他宣称，默克一直按正确的方法做事，这是头一次看到万络引发心脏病的证据。默克还在主要报纸推出了整页的广告，称公司“始终如一，严格遵循科学调查、透明和正直诚实的原则”，“迅速公开了万络的临床数据”。我针对相关数据进行了3年多的跟踪，因此知道实情并未被道出，于是便提笔写了一篇专栏文章，发到了《纽约时报》。我将这篇文章命名为《万络的挫败》（Vioxx Vanquished），并做出了这样的总结：“我们最常见的两种致命性疾病，不应由一种药物引发。”文章立刻被《纽约时报》采纳了，但编辑告诉我，会另起标题。2004年10月2日周六的清晨，我在家门口捡起报童送来的报纸，发现文章的新题目是《有幸摆脱劣质药品》（Good Riddance to a Bad Drug）。文章的发表，本应让此事到此为止，没想到这个故事有着自己的命运。
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