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1．产前诊断
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生命伦理学 [:1700864634]
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1.1 产前诊断技术
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1900年，英国产科学家巴伦廷（Ballentyne）曾谈到通过听胎儿心音来诊断胎儿心脏病和无脑儿。1949年，巴尔（M. Barr）和伯特拉姆（E. Bertram）在猫的神经细胞核中观察到性别差异。1956年，确定了人体每个细胞的染色体为46条，不是30年前认为的48条。1956年，莱尤纳（J. Lejeune）描述了唐氏综合征的异常染色体模式。1960年，利莱（A. Liley）等人用羊水穿刺获得羊水液，分析被破坏的血色素量，以诊断胎儿Rh不相容性的严重性。1966年，有两组科学家同时报告，有可能从羊水腔取出胎儿细胞来作染色体分析。1967年，瓦伦蒂（G. Valenti）和纳德勒（H. Nadler）利用这个新技术来诊断胎儿的唐氏综合征。这是医学遗传学领域最重要的突破之一。羊水穿刺法是产前诊断的主要手段，其他有超声波和X线检查、胎儿镜、绒毛膜取样检查等。
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遗传病产前诊断的主要步骤如下：采取详细的家庭史是产前诊断的关键步骤，因为它可揭示需要对何种遗传病作出诊断。作在羊水穿刺前，要用超声波确定是否双胎及胎盘的部位。局部麻醉后用针插入病人下腹部，进入子宫，注射器吸满20毫升时将针拔出。羊水液含少量活体细胞。当羊水液与含营养的培养液混合，并在暖箱保持于37℃时，活细胞附在培养皿壁上，并进行繁殖。起初胎儿细胞长得很慢，在1周、1周半或2周后到达大量。约2周后，就可对培养的胎儿细胞作染色体分析；作生物化学检查则需4星期来积累足够的细胞。大多数产前诊断是借助分析培养细胞，有时也用液体本身。
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生命伦理学 [:1700864635]
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1.2 产前诊断的适应症和风险
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产前诊断用于诊断染色体异常、伴性疾病、先天性代谢病以及无脑儿和脊柱裂。前三者通过检查羊水细胞，后二者通过分析羊水本身。
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（1）染色体异常：世界上每年有70万以上的活产婴儿有染色体异常。技术的进步可使所有染色体异常在妊娠初期得到诊断，使母亲进行选择性流产。30岁以上高龄孕妇的染色体发生率增加：30岁至39岁孕妇为1％～2％，40岁以上孕妇为3％～10％。至少有五种与母亲年龄有关的染色体异常已可诊断：13、18和21-三体型③、XXY、XXX。唐氏综合征发生率在30岁以下孕妇为1/1500，35至39岁孕妇为1/300，40至49岁为1/40。
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图4—1 遗传病产前诊断
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（2）伴性疾病：指与性染色体异常有关的遗传疾病。伴性疾病有150种，其中4种病可在男性胎儿诊断出来。有的个体外表正常，但具有致病基因或异常染色体，因而可将疾病遗传至后代，称为携带者。一个母亲为X伴性疾病（例如血友病）的携带者，她怀的男性胎儿有50％机会有这种病。④但产前不能诊断出血友病，只能通过确定胎儿性别和流产来加以避免。
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（3）先天性代谢病：有粘多糖代谢病、脂类代谢病、糖代谢病、氨基酸代谢病等。由单个有缺陷的基因引起，没有可见的染色体异常。诊断此类疾病可视羊水细胞是否有某种酶，或者是否存在异常化合物。没有这种酶就不能代谢这类化合物，造成它的积累。
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（4）无脑儿和脊柱裂：1972年，观察到羊水中甲胎蛋白浓度与胎儿神经管缺陷之间的联系，从而有可能在早期妊娠时诊断出90％的无脑儿、脊柱裂等疾病。脑和脊髓起源于胚胎中的一个沟，于第二个月形成封闭的神经管。以后颅骨和脊椎把它包裹起来。大约1/500活产婴儿神经沟不能封闭为管，因而不能为骨覆盖。如果在脑水平上不能形成管，成为无脑儿；如果在脊髓水平上不能形成管，成为脊柱裂。产前诊断检查无细胞羊水中的甲胎蛋白含量。1972年有报道说，在无脑儿羊水中，甲胎蛋白含量超过正常值10倍。
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包括羊水穿刺法在内的产前诊断比较安全。羊水穿刺引起的流产率不比自发流产率高。美国和加拿大曾作了数千例对照研究，羊水穿刺引起的并发症、死产、难产、畸形、对儿童的发育影响均无显著增加。主要危险是针可能刺着胎儿，曾发生过几次，但若只刺着躯干或四肢，留下疤痕并不重要，只有刺到脸或眼睛才重要，但这种可能性不大。其他并发症有刺到了子宫或腹壁的大血管而出血，子宫内发生感染，可能是通过针带入的细菌而引起，也可能针刺到胎盘的血管，使血从Rh阳性的胎儿流入Rh阴性母亲的循环中。但这只有零星的报告。所以，总的说来，产前诊断是比较安全的技术。
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生命伦理学 [:1700864636]
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1.3 选择性流产
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产前诊断的目的是在妊娠时就诊断出胎儿是否患有遗传病。它是遗传咨询中的一个重要组成部分，所以应在弄清家庭史后进行。如果不存在任何异常的家庭史，仅仅为了解除父母的疑虑，或为了知道胎儿的性别，是否应该进行产前诊断？
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必须明确，产前诊断的目的是为了检出胎儿的遗传病，若检出为阳性结果往往是选择性流产。因为不可能在子宫内治疗这些遗传病，出生后实际上也不能治疗，有些病则可以通过环境工程，即限制饮食、补充某些食物或药物来避免发病。而产前诊断尤其在发展中国家是供不应求的技术，检查细胞培养物要求的时间很长。不应该把它仅用于解除父母的疑虑，更不应该用于确定胎儿性别。我国某些医院已开始采用产前诊断胎儿性别的技术。在目前条件下，这会造成人口中男女性别在某一地区或全国不平衡的严重恶果。而在“重男轻女”思想还有严重影响的那些地区，就会造成男性大大超过女性的后果。⑤这个问题我们在第Ⅱ章说到性别选择时已经加以讨论。
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产前诊断如果获得阳性结果，很可能导致对有缺陷胎儿的人工流产。这样做在伦理学上是否可接受？
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一些生命伦理学家根据种种理由反对这种选择性流产。赖姆塞根据神学论证反对选择性流产，因为人的尊严来源于上帝的无条件赐予，有病胎儿具有平等的作为病人受保护的权利。而流产对于胎儿决不是治疗性的。如此对待有病胎儿会导致对残疾的歧视。卡斯（Kass）根据自然律论证指出，所有生命一生下就有保护自我的本能，所有的人不管情况如何都有生命权利，对有病胎儿实行选择性流产威胁了对所有的人在道德上平等的信念，带给有病胎儿的应该是照料而不是死亡，正如对老人一样。莱巴克兹（Lebacqz）和迪克（Dyck）则根据社会学的论据认为，对有病胎儿实行选择性流产，改变了医生的角色，即他们不再是治疗者，而是社会改造者了，并且把决定谁死谁活的权力交给了并没有经过这方面专门训练的医生。这些观点虽然强调了人与人之间的平等，对有残疾的胎儿表示了同情，保护了一切有残疾的人的生命，但是忽视了如果允许这种有病胎儿出生可能对父母、家庭和社会造成的损害，以及允许它们出生造成的危害甚至可能比流产引起的损失更大。
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正如米伦斯基（Milunsky）［157］所指出的，产前诊断的主要目的是，当生出一个有缺陷婴儿的危险太大时，保证父母有一个没有病残的后代。之所以需要这种保证是由于许多家庭因生出这种病残儿童而痛苦。医疗费用、心理情绪对于家庭和亲属都是一个沉重的负担。对病儿给予过多的照料会影响对其他孩子的照料。过多的精力花在病儿身上，还影响了父母事业的发展。这类病儿的出生和成长也给社会造成严重经济负担，而且人类基因库中有缺陷基因的增加会对后代产生严重后果。据统计，社会维持有缺陷后代的费用，如治疗一个地中海贫血症患者，每年要花5000美元，是通过产前诊断和选择性流产进行预防的费用的30倍。米伦斯基估计美国每年把10至20万的智力低下者增加到美国人口中，而智力低下者生存机会的增加与人口中不利基因频率的增加有关。医学的进步使以前要死亡的能生活和生殖，于是缺陷基因以不断增长的数目增加到未来世代中。而且，不能过一种独立自主的、有意义、有尊严的生活，对残疾儿童本身也许也是一种痛苦。所以，选择性流产不仅对父母、兄弟姐妹、家庭、社会、未来世代，而且对否则就要出世的残疾儿童本身都是有益的。这种观点虽然可能为忽视其他有缺陷、残疾或垂死的人的生命权利提供先例，并且不能说明个人或家庭战胜缺陷所带来的不幸的若干实例，但它加强了人类对控制生殖后果的责任，增加了有关家庭的自由范围，减少了人类痛苦和遗传学危害，保护了社会资源。
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这里涉及个人权利和社会责任的关系这一根本性问题。胎儿作为一个并非社会的人的人类生命实体，并没有绝对的生命权利。如果它出生后，需要付出的治疗代价很大，而且治疗后并不能使病人获得一个有意义的生命，那么它的出生就不如不出生为好。另一方面，父母对社会有责任，即父母不应生出一个对社会甚至未来世代负担太大的后代。有时从个体看这种有害效应不明显，但从总体和长期来看，这种有害效应是比较严重的，并且是不可逆转的。有人建议，后代可能有遗传病的父母，如果不去作产前检查和流产，要交纳更高的保险费。正如有高血压和糖尿病的人要付出更多的生命保险费一样。对于利用产前诊断的夫妇，由于他们的子女出生缺陷率低，可付较少的保险费。至于什么样的有病胎儿适宜于选择性流产，要根据疾病的严重性、发作年龄、发病率、死亡率、是否存在慢性疾病、智力低下、畸形等因素来考虑。
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选择性流产的一个特殊问题是，对没有症状的携带者和47-三体型（XYY）等是否应进行选择性流产？正常人一般都有三至五个缺陷基因。另外，杂合子状态有时有生存上的好处。例如镰刀形贫血症的携带者血红蛋白的两条β链，一条是正常的，一条第6位谷氨酸被缬氨酸代替，他们对恶性疟原虫的抵抗力较强。在疟疾猖獗的环境下，这些携带者比正常人有更强的生存力。而且据有人计算，人口中携带者数量的增加速度并不大。因此没有理由将产前诊断和选择性流产用于携带者。虽然人们发现47-三体型（XYY）在犯人中的发生率比正常人群高，但它与进攻性反社会行为的因果关系并未得到证明，而大多数具有XYY的男子通常是遵守法律的公民，因此目前也没有根据将产前诊断和选择性流产用于具有47-三体型（XYY）的胎儿。
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产前诊断是否会造成过多的人口流产，因而影响人类的繁殖呢？事实证明不会。据1979年调查，用羊水穿刺检查的95％以上胎儿是正常的，经检查须作流产的只占流产总数的1％～1.7％。根据英国威尔士对有可能生出脊柱裂婴儿的夫妇所作的调查，在开展产前诊断以前，只有50％的夫妇在遗传咨询一年内开始另一次妊娠，而50％决定不再要孩子；开展产前诊断后50％的夫妇在第一年内即怀孕，只有25％的夫妇决定不再要孩子。
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产前诊断和选择性流产对遗传病的预防有重大成果。据希腊估计，通过产前诊断进行预防，使地中海贫血新生儿减少了50％。在塞浦路斯，β-地中海贫血携带者发生率为15％，产前诊断加选择性流产的结果是几乎没有新的携带者增加。所以，在我国应该大力推广普及这方面的技术。［122，135，156］
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