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但是，心脏呼吸的死亡概念、定义和标准在实践中屡次遇到反例。在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的死人埋在浅墓中，但是多次发现这种“死人”从墓中爬出来。有个坚持心跳标准的荒谬例子：一个妇女被砍头，头离她身体3米远，头颈冒血，医生对法庭说，这个人没有死，因为她的心还在跳，出血便是证明。1962年，苏联著名物理学家兰道遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经医生抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心跳又停止了3次，每次都“复活”了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。
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医学技术的进展使得一个人在脑部大面积或全部损伤后还能维持和支持他的心脏功能。反之，在使用体外循环装置做心脏手术时，可以有意使心肺功能暂时可逆地停止，在有限的时间内保护人脑的功能。脑功能与心肺功能本来是密切联系的，但是现代医学技术却可以把它们分离。这种分离使心脏呼吸的死亡概念以及根据这个概念制定的标准过时了。［73, 194］
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2.2 死亡的脑死定义
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在这种情况下，医学界人士纷纷探索新的死亡定义和标准。1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，把死亡定义为不可逆的昏迷或“脑死”，并提出了4条标准：（1）没有感受性和反应性；（2）没有运动和呼吸；（3）没有反射；（4）脑电图平直。要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化。但有两个例外：体温过低（＜32.2℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自发呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。这个标准与哈佛委员会的标准基本一致。［217］
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虽然庄子早就说过：“哀莫大于心死”。但并没有把这句话用于医学。最近由于老年性痴呆的发展，有人提出“心死”问题。不过这个“心死”具有不同的定义，即是指痴呆症患者失去记忆，不但日常生活中的许多事情不记得，甚至忘记了老伴的名字和自己的过去。这个“心死”就是“意识死亡”问题。心死、脑死、身死、人死这些概念是既有联系，又有区别的。
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关于上述的脑死定义，需要说明两点：其一，关于不可逆的昏迷。昏迷是意识受抑制的病理状态，即使用痛刺激也不能使病人清醒过来。昏迷可由种种疾病引起，影响整个脑或脑的一部分。当已知昏迷原因是一种不可逆的疾病时，就存在不可逆昏迷状态，这种昏迷没有希望恢复。不可逆昏迷病人的神经系统有部分是完整的，使血压、脉搏、呼吸、正常体温能够无限久地维持下去，而无须人工或机械的支持。但另一些不可逆昏迷病人则必须有机器维持，不然便会死亡。①其二，关于脑死。“脑皮层死亡”与“脑死亡”是有区别的。“脑死”是皮层和脑干均死亡，或称“全脑死亡”，其主要征候是自发呼吸停止。因为呼吸运动由脑干内的中枢控制。无反应的昏迷、呼吸停止、没有脑反射（如瞳孔对光反应）是脑整个被破坏的基本标准。
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1972年，北欧提出的死亡标准把临床特点、脑电活动和通往脑部的血液循环停止结合起来，认为病人有已知原发或继发的脑损伤、无反应的昏迷、呼吸停止和不存在包括脑干反射在内的所有脑功能就是死人，脑死的客观证据是：没有生物学活动的脑电图、脑血管内没有血液循环的放射学证据。用标准的X线方法脑动脉灌注不能显影，两次试验相隔25分钟，表明循环障碍已使脑全部破坏。1973年，日本根据研究作出的结论是，临终病人的特征是：原发性大面积脑损伤、深度昏迷、双侧瞳孔扩大、无瞳孔和角膜反射、等电位脑电图。他们还观察到血压降低到44毫米汞柱以下并持续低血压6小时，象征死亡临近。这些标准区别了不可逆昏迷与临近的死亡。把血压的逐渐和不可逆的消失，作为可以结束人工支持机制的决定性因素。
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哈佛委员会的脑死定义引起了激烈的争论。有人认为，脑死既不是死亡定义也不是死亡标准，只是昏迷何时不可逆的标准，并批评说用脑死这个词作为死亡定义会引起误解，这意味着不挽救处于不可逆转的昏迷中的病人的生命可不承担法律责任。有人认为，这个标准很成问题，因为根据这个标准被认为是死了的人有明显的生命征候——一颗跳动着的心脏。有人认为，这个标准没有分清两个问题：一是死亡实际在何时发生的问题，一是死亡应该在何时发生的问题，前者是有关死亡的含义和对死亡的测试问题，后者是停止抢救生命在道德上的正当理由问题。
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虽然，在医务界有越来越多的人接受死亡的脑死定义，但在普通人心中，传统死亡定义一时很难消除。因为心脏被认为是爱和生命的象征已有数千年的历史。世界上第一个接受人工心脏的克拉克（B. Clark）在手术后，他的夫人问他：是否他不再爱他的家庭了。实际上在他的心脏死亡并换了人工心脏后，他仍然活着并且爱着他的家庭。这也说明脑死是比心死更可靠的死亡指标。但是传统观念和习惯是很难在短时间内消除的。也许考虑到这个复杂情况，1983年美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律督察全国会议以及美国医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会建议美国各州采纳以下条款：
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“一个人或（1）循环和呼吸功能不可逆停止，或（2）整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”这个意见实际上是让两个死亡定义和标准并存。这在目前情况下不失为一种妥当的解决办法。我认为，在我国也应该允许这两个死亡定义和标准并存。［43, 113, 133, 158, 160］
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2.3 “范式”的转换
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在医学界和医学哲学界，同意哈佛委员会意见的人似乎占多数。因此可以说在死亡问题上，发生了一次“范式”转换。哈佛委员会的脑死定义和所开列的四条是测定一个人是否已死亡的操作标准。但当把任何适合这些标准的人宣布为死人时，实际上就意味着提出一个新的死亡概念：从传统的心脏呼吸概念过渡到中枢神经系统概念。
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中枢神经系统对人体的重要性，已被人体生理学所确认，但并没有把它应用在死亡问题上。中枢神经系统之所以重要，因为它是意识的基础。而人之所以为人，就是因为他是一个有意识的、有自我意识的实体。我们在前面说到人的本体论问题时，已反复指出这一点。我们说某甲是某甲而不是某乙，就是根据他的意识特征——个性或人格。如果某甲做了一次心脏移植，他仍然是某甲。如果他经历一次灾难性的车祸，腿、手臂轧断，脸面损坏，容貌大为改观，我们说某甲有很大变化，而并不说他不再是某甲了。但是如果某甲进行了一次中枢神经系统的移植，例如他接受了某乙的中枢神经系统，于是他就具有了某乙的意识特征——个性或人格。这时我们就不能称他为某甲，而改称他为某乙了。
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那么这是否把脑和心等同起来，意味着心脑同一论的正确呢？我认为不能。脑是心的必要条件或基础，但脑不是心。因为脑死，所以心死，所以人死。死亡的是人，不仅是脑。但作为一个人（person）必须有意识和自我意识。没有意识和自我意识的人类有机体，可以是一个生物学的人，但不是社会的人。而没有脑，也就不可能有意识和自我意识。因此在脑死的情况下，我们可以说：“某甲的脑死了”和“某甲死了”具有相同的意义。但不能推广到：“某甲知道天在下雨”等于“某甲的脑知道天在下雨”。知道是人的属性，只有人才能知道。精神病学上有多重人格症，即一个在一生中可以有多于一个以上的个性和人格。有一个姑娘前后经历了三个完全不同的个性或人格，在这三个阶段中，她仿佛是彼此完全不同的三个人。这种人的有机体和脑都没有变化，但作为人心或人有根本的改变。所以心脑并不能完全同一。［228］
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死亡概念涉及“生命”、“人类”、“人”、“意识”、“身体”这样一些概念。我们按前面几章所述，定义人（person）或社会的人为有意识的实体，人的身体或人的生物学生命是一个物种概念。那么一个人（person）如果持久地不可逆地丧失了意识，即“心死”，就是“人死”。“心死”以“脑死”为前提，“脑死”必“心死”，所以我们也可以说“脑死”即“人死”。但其时人的身体未死，即并没有“身死”，人的生物学生命仍存在。但反之，一个人“身死”了，脑也必死，心也必死，当然也就是“人死”。这就是“心死”、“脑死”、“身死”、“人死”之间的关系。［3, 9, 10, 20, 124, 208］
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2.4 死亡的宣布
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一旦死亡的定义和标准明确后，接着的问题是如何宣布死亡？60年代以来，美英的大多数医生都接受哈佛委员会规定的标准。法国所用的莫拉雷（Mollaret）标准与之类似。奥地利和联邦德国也以脑功能的完全和不可逆丧失为死亡指征。但新的死亡标准与一般人的理解、体现在习俗和法律中的规则不一致。例如美英习惯法要求所有生命功能完全停止才算是死亡。于是就出现两个问题：立法者如何对医学中的这个变化作出反应？法律又应作出何种改变？
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对于第一个问题有三个办法解决。第一，由医生作出决定。判定一个人是否死亡、何时死亡，是一项技术性工作，医生是这方面的权威。否则就会发生不可避免的冲突。但由于作为一个人，他具有相应的义务和权利，并且他的生死与家属、朋友、工作单位等利害有关。如果医生以判定死亡的标准在各个案例中稳定不变，并与社会意见一致，大多数人是会满意的。但当医学界所用的标准离开社会舆论太远时，就会有人提出抗议。
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第二，由法院作出决定。通过诉讼提出的死亡问题，由法院遵照医学定义来判定。这就使医学定义具有了法律地位。在美国和其他实行习惯法的国家中，不仅有法令全书，而且也有法官所宣布的裁决可作为法律根据。如果事实与现行法律不符合，法院可以作出新的裁决，以便更精确地反映目前的科学理解和社会观点。但是法官并不是医学问题上的权威，他也不能举行听证会或进行调查，来研究不同死亡定义和标准的科学价值。显然，依靠法院也是不行的。1972年，美国弗吉尼亚州法院受理了Tucher v. Lower案件。原告控诉说，当医生取走他兄弟的心脏时，他兄弟并没有死。证据表明，当时病人的脉搏、血压、呼吸和其他生命征候都正常，但医生声称这些生命征候的存在只是由于医学的努力，而不是由于病人自己的功能活动，因为他的脑已经死了。法官说，他要坚持传统的死亡定义。但后来陪审员查明，当脑不可逆地停止功能活动时，死亡已经来临。法官又改变裁决，使之有利于被告。我们从第1节列举的一些案例中也可看出，单单由法院作出判定是有困难的。在我国，这些问题一般也不由法院去处理。但有些案子涉及这方面的问题，也不可不予过问。
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第三，由立法机关作决定。在立法机关中，可广泛收集公众和专业人士的意见，以确定一个合适的死亡标准。例如当提出脑死定义和标准时，立法机关可作出这样的结论：如果心肺功能停止，脑功能不能继续；如果没有脑的活动，呼吸不得不用人工维持，这二者都是死亡。这样可以排除怀疑、减少恐惧和发生事故或杀人的可能性。
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关于死亡定义的法令，各国都曾制定。开始都比较笼统。如1961年英国人体组织法令，1967年丹麦的法令，1968年提出1971年开始生效的美国统一解剖捐献法令，死亡标准都不太明确，不能作为医生宣布死亡决定的指南。1970年，美国的一些州，如堪萨斯州开始采用两种死亡概念，分别提出心肺死亡定义和脑死亡定义，而不解释它们之间的关系。1975年，美国律师协会只采用脑死定义。后来加利福尼亚州立法机关采取美国律师协会的方案，但也允许医生继续使用“通常的和习惯的”标准，也未解释新定义与旧定义之间的联系。我认为，我国立法机关也需要在适当时候考虑制定死亡法令的问题。
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但制定法令时需要注意以下几点：第一，要明确概念：即所制定的法令是社会的人（person）的死亡，还是生物的人（human being）的死亡，这两个概念是不一样的。我们只能对社会的人负有义务。医学有义务和责任来救治的是病人，不是人体器官的集合。在美国，堪萨斯州和马里兰州的死亡法令强调了这种区别，指出要确定的死亡是人（person）的死亡。但新墨西哥州的死亡法令中又用了human being一词。这就造成了概念上的混乱。但中文的“人”一词没有“person”和“human being”之分，我国尤其要加以注意。第二，要明确目的：死亡法令要满足合适的目的。社会需要一个死亡定义来作出许多有法律后果的决定，除临终医护或器官移植外，还有什么时候结束生命为杀人，对一个人非法死亡的赔偿费、财产的继承，以及保险金、税收和婚姻方面的判决。在不同的情境中有不同的政策目的，因此有时就需要不同的定义，一个定义是不敷用的。第三，在高技术领域制定法律，必须注意定义一定要十分精确，但又不能太具体或与技术细节结合太密切。如果定义限于借以确定死亡的一般标准，如自主呼吸不可逆停止或反应、交往能力不可逆丧失等，就能达到这种灵活的精确性。［3, 9, 20, 56］
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3．安乐死能否在伦理学上得到辩护？
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