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3.6 自愿与非自愿
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有人设法把自愿的安乐死和非自愿的安乐死分开。自愿安乐死是指病人本人要求安乐死，有这种愿望，或对安乐死表示过同意。非自愿安乐死是指对那些无行为能力的病人，如婴儿、脑死病人、昏迷不醒病人、精神病人、智力严重低下者实行安乐死。他们不能表示自己的要求、愿望或同意。
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自70年代以来，关于安乐死的争论都围绕自愿安乐死，并把自愿安乐死限于自愿谋求死亡、身患伴有难以忍受的疼痛的绝症病人，对于非自愿安乐死基本不予考虑。如1936年和1955年在英国上院争论的有关安乐死的法案，就排除了任何非自愿安乐死问题。但即使是自愿安乐死法案，也被英国议会否决了。反对者并不都是反对自愿安乐死本身，有些只是反对将安乐死立法，因为担心立法后会造成滥用。
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但是连自愿安乐死也反对的人，仍然是很多的。他们的理由之一是，每一个无辜的人都有权利活着，活着是一个人最基本最重要的权利，活着总比死好。理由之二是，自愿难以确定。一个病人在疼痛发作或因服用药物而精神恍惚或抑郁时刻表示的心愿或同意是否算数？很可能会在疼痛稍为缓解或意识比较清醒时刻，又收回他的同意或否定要死的愿望。理由之三是，在诊断和预后上可能有错误。医生对特定病人所作的诊断和预后根据一定的概率，而这个病人也可能正好在这个大数之外。理由之四是，医学技术的发展可使绝症不绝。理由之五是，如果同意自愿安乐死，就会滑向非自愿安乐死，如果同意非自愿安乐死，就会进一步滑向“草菅人命”。这叫“滑坡”论据或“楔子”论据。
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这些理由都是可反驳的：（1）生命权利、有权活着并非在任何时候都处于压倒一切的地位，而死也并不总是坏的，痛苦的空虚的生命并不比尊严的死亡更好。（2）病人的愿望和同意有时是难以确定的，但这只是在某些场合下。所以有人提出，在病人表示愿望或同意以后和实行安乐死之前应该有个等待期，如果在等待期内病人没有改变主意，便可确认他的同意。（3）人们今天的行动不能受明天的束缚，我们不能因为明天医学的发展可能解决这些问题，今天就不敢采取我们认为正确的行动，况且我们也看不到医学在最近的将来有可能解决这些问题，前景是这类问题将越来越尖锐。综观医学的发展是治“身”比治“心”更成功。未来的发展一时还难以逆转这种趋势。如果医学将来能把无“心”的身体维持到1000年，而“心”本身只能延长1/10，那时人类能做什么？我们也许就要建立一个大的陵墓式医院，让老年人在那里处于一种“活死”（living death）的状态。即使这样做，费用也负担不起。目前老年性痴呆症患者的人数正在逐渐增加，将来可能成为一个更难办的严重问题。（4）“滑坡”或“楔子”论据提供了一个反对任何改革的理由。如果在发明麻醉剂以前，我们因担心手术可能导致的危险而禁止任何手术，那么我们现在仍然连阑尾切除术也不会做，许多人将继续死于阑尾炎。支持自愿安乐死的另一个理由是，应该给濒死的病人以尽可能自由的、信息充分的选择。有人把这种情况与吸烟作了类比：吸烟促使人早死，但在说明利害后他还是要吸烟，就应让他去吸。
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正如第1节那些案例所表明的，对于这些案例，自愿安乐死与非自愿安乐死的区别没有重要的道德意义。如果生命对于患者除了痛苦已无意义，而本人又没有行为能力，由别人代表他作出安乐死的决断（代理判断），不但是允许的，而且是必要的。因为安乐死行动本身的道德意义，并不因“自愿”与“非自愿”而有本质的区别。当然，如果有人自愿，则应得到比不能表示自愿者更优先的考虑。但是，对于有行为能力或意识清醒的病人，自愿与非自愿安乐死的区别有严重的道德意义。也就是说，对于有行为能力者或意识清醒者的安乐死，我们必须得到他们自由表示的愿望或知情同意。如果病人并未表示安乐死的愿望或未得到他的知情同意，就对他实行安乐死，即不自愿的安乐死，在道德上是不允许的。否则，就不能把这种非自愿安乐死与纳粹的行为区别开来。［46，129，218，219，220］
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4．头脑与心灵的争斗
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现在的问题已经进到这一步：如第1节所列举的案例所表明的，对于这样的病人，不给食物和水在道德上是否允许？人们发现，理智的考虑会得出道德上可以允许的结论，但是感情上往往一时难以接受，因而出现了“头脑与心灵”或“理智与感情”的争斗。对于这些病人，食物和水必须通过医疗手段供给。第一类是通过插入胃肠道的管子提供液体，大多数通过鼻和食管到胃，或通过腹壁手术切口直接插入胃。所用的液体可以是专门制备的营养溶液或日常饮食的搅拌物。鼻饲管比较便宜，但它可引起肺炎，有时甚至要求限制病人的自由以防止拔出管子，这常常使病人和家属感到烦恼。胃造口术不引起肺炎，但是永久性的，只有通过手术才能闭合。第二类是静脉内喂饲和补充水。通常的办法是通过针头把液体直接输入血流，只能用来暂时改进水合作用和电解质浓度。但不能通过四肢静脉提供平衡的饮食，为此需要一种特殊的导管插入胸腔的大静脉。然而这一措施有风险，容易引起感染和操作差错，费用也更大。这两类措施都不理想，常引起病人的痛苦、炎症和其他后果。
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反对放弃医疗喂饲和补充水的理由有四，但这些理由都不足以说明在一切情况下都必须维持人工营养和补充水。
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（1）有义务提供“通常的”治疗。关于“通常”与“非常”的区别问题，我们已经在上一节讨论过。必须做的治疗和可自由选择的治疗可根据简单性（简单／复杂）、自然性（自然／人工）、习惯性（常用／不常用）、侵害性（非侵害／侵害）、成功机会（可能／能效）、得失比例（成比例／不成比例）来区分。这些标准往往不能用来区分必须做的和可以选择的医疗。例如，如果有一种非常的、复杂的、人工的、侵害性的治疗使病人有治愈的机会，那么这就是必须做的，但是对于一个处于“风中残烛”状态或在病床上苟延残喘的病人，就是必不可做的了。有时提供营养和水作为治疗措施是必须做的，而有时（如第1节某些病例所表明的），通过医疗提供食物和水对病人无益，甚至有害于病人，那么它就不是必须做的，即使是那么“通常”和“简单”。
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（2）有义务继续一旦开始的治疗。关于中止和不用治疗的区别上节也已讨论过。这种区别用于本节所讨论的中止给营养和水也同样没有道德意义。承认这种区别还有一个不好的后果：医务人员不愿意开始某种治疗，就因为他们害怕他们将被束缚在对病人不再有任何价值的治疗措施中。
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（3）有义务避免构成死亡原因。有些医生认为若中止人工喂饲和补充水，病人死亡会归因于此，而不是归因于中止其他医疗。如果一个肾功能衰竭不能透析的病人、一个严重再生性障碍贫血的病人不能输血，病人死亡原因是由于没有透析或没有输血，在这种情况下医生并不觉得不应该。中止人工喂饲和补充水与这种情况没有不同。
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（4）有义务提供象征性的治疗。即提供营养和补充水总是象征和表示照料和同情。中止或不给则决不是这种象征和表示。然而通过医疗手段提供营养和补充水并不总是有益于病人的。Hier等案例表明，不用医疗手段提供食物和水对病人更有益处。
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在特定情况下，中止提供营养和补充水在道德上容许和必要有三个理由：
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（1）治疗无效。设一个病儿有严重的先天性心脏病，又患胃癌，有个瘘管使食物从胃流入结肠、不通过小肠因而不能被吸收。喂饲是可能的，但几乎不能吸收。静脉内喂饲不能忍受，因为衰弱的心脏不能负担太多的液体。或者一个婴儿除了一小段肠子外其余全部都梗阻，可以喂这个婴儿，但几乎不能吸收。静脉点滴只能用短暂时间，几周或几个月，直到并发症（栓塞、出血、感染和营养不良）引起死亡。在这些情况下，不管做什么，病人很快就会死亡。提供营养和补充水对病人无益，而且直接引起痛苦。
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（2）不可能有益。有些被诊断为持久丧失意识的病人，包括无脑儿、处于植物状态和临终前昏迷的人，很难知道医疗对这些病人是否有益，因为他们不可能有任何经验，维持他们的生命主要是为了他们的亲人和其他人。
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（3）负担不成比例。对于有些病例，正常的营养状况或液体平衡可以恢复，但对病人的负担非常沉重。并且这种恢复也不能使病人的疾病好转。不给有些临终病人人工营养和补充水，病人更好过一些，因为接受静脉点滴更可能发生肺气肿、呕吐和精神错乱。
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因此，在特定情况下，中断或不给人工营养和补充水在伦理学上是可以容许的，并且是必要的。
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5．安乐死的政策和立法
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5.1 由谁决定？
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安乐死在伦理学上得到证明之后，接着的问题是由谁决定某个病人可以实行安乐死？虽然病人自己或病人家属表示了安乐死的意愿，但是否施行多半由医生来作出决定。在美国，法律禁止医生施行主动安乐死，但一般容忍由医生作出的中止治疗的合理决定，医生并未因此而受到起诉。1975年，瑞士一位医生因使年老病人饥饿而死被控犯有谋杀罪。经调查，病人都是瘫痪而失去意识的，没有治疗的可能，因而该医生被宣告无罪。法院发现，对9例病人“停止营养是正确的，因为继续喂养一个他的脑不再有功能的病人是无用的”。在这案件以后，瑞士医学科学院于1977年发布了由医生作出有关决定（中止治疗，包括呼吸器、输血、血液透析和静脉营养）的准则，但也强调医生“必须尊重病人的意志”。然而，1973年纽约州医学会的州议员发表声明，反对由医生作出决定，并坚持医生必须尊重病人或及其家属所作的停止治疗决定。
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自从美国新泽西州高等法院就Karen Ann Quinlan案件的判决要求一个“医院伦理学委员会”来审查这个案例以来，由委员会作出决定的政策得到了推动。本来建立这种委员会是为了判定“Karen从她目前的昏迷状态恢复到清醒状态有无合理可能”，也就是确认预后，而没有给予它审查、批准或否决中止治疗决定的任务。实际上，有些委员会是咨询性的，是一种消除个别医生可能有的偏见的办法，或作为医生的顾问；还有些委员会则处理微观资源的分配问题，如不止一个病人需要时，决定给谁做血液透析。
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5.2 “预嘱”
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