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正如第1节那些案例所表明的，对于这些案例，自愿安乐死与非自愿安乐死的区别没有重要的道德意义。如果生命对于患者除了痛苦已无意义，而本人又没有行为能力，由别人代表他作出安乐死的决断（代理判断），不但是允许的，而且是必要的。因为安乐死行动本身的道德意义，并不因“自愿”与“非自愿”而有本质的区别。当然，如果有人自愿，则应得到比不能表示自愿者更优先的考虑。但是，对于有行为能力或意识清醒的病人，自愿与非自愿安乐死的区别有严重的道德意义。也就是说，对于有行为能力者或意识清醒者的安乐死，我们必须得到他们自由表示的愿望或知情同意。如果病人并未表示安乐死的愿望或未得到他的知情同意，就对他实行安乐死，即不自愿的安乐死，在道德上是不允许的。否则，就不能把这种非自愿安乐死与纳粹的行为区别开来。［46，129，218，219，220］
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4．头脑与心灵的争斗
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现在的问题已经进到这一步：如第1节所列举的案例所表明的，对于这样的病人，不给食物和水在道德上是否允许？人们发现，理智的考虑会得出道德上可以允许的结论，但是感情上往往一时难以接受，因而出现了“头脑与心灵”或“理智与感情”的争斗。对于这些病人，食物和水必须通过医疗手段供给。第一类是通过插入胃肠道的管子提供液体，大多数通过鼻和食管到胃，或通过腹壁手术切口直接插入胃。所用的液体可以是专门制备的营养溶液或日常饮食的搅拌物。鼻饲管比较便宜，但它可引起肺炎，有时甚至要求限制病人的自由以防止拔出管子，这常常使病人和家属感到烦恼。胃造口术不引起肺炎，但是永久性的，只有通过手术才能闭合。第二类是静脉内喂饲和补充水。通常的办法是通过针头把液体直接输入血流，只能用来暂时改进水合作用和电解质浓度。但不能通过四肢静脉提供平衡的饮食，为此需要一种特殊的导管插入胸腔的大静脉。然而这一措施有风险，容易引起感染和操作差错，费用也更大。这两类措施都不理想，常引起病人的痛苦、炎症和其他后果。
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反对放弃医疗喂饲和补充水的理由有四，但这些理由都不足以说明在一切情况下都必须维持人工营养和补充水。
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（1）有义务提供“通常的”治疗。关于“通常”与“非常”的区别问题，我们已经在上一节讨论过。必须做的治疗和可自由选择的治疗可根据简单性（简单／复杂）、自然性（自然／人工）、习惯性（常用／不常用）、侵害性（非侵害／侵害）、成功机会（可能／能效）、得失比例（成比例／不成比例）来区分。这些标准往往不能用来区分必须做的和可以选择的医疗。例如，如果有一种非常的、复杂的、人工的、侵害性的治疗使病人有治愈的机会，那么这就是必须做的，但是对于一个处于“风中残烛”状态或在病床上苟延残喘的病人，就是必不可做的了。有时提供营养和水作为治疗措施是必须做的，而有时（如第1节某些病例所表明的），通过医疗提供食物和水对病人无益，甚至有害于病人，那么它就不是必须做的，即使是那么“通常”和“简单”。
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（2）有义务继续一旦开始的治疗。关于中止和不用治疗的区别上节也已讨论过。这种区别用于本节所讨论的中止给营养和水也同样没有道德意义。承认这种区别还有一个不好的后果：医务人员不愿意开始某种治疗，就因为他们害怕他们将被束缚在对病人不再有任何价值的治疗措施中。
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（3）有义务避免构成死亡原因。有些医生认为若中止人工喂饲和补充水，病人死亡会归因于此，而不是归因于中止其他医疗。如果一个肾功能衰竭不能透析的病人、一个严重再生性障碍贫血的病人不能输血，病人死亡原因是由于没有透析或没有输血，在这种情况下医生并不觉得不应该。中止人工喂饲和补充水与这种情况没有不同。
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（4）有义务提供象征性的治疗。即提供营养和补充水总是象征和表示照料和同情。中止或不给则决不是这种象征和表示。然而通过医疗手段提供营养和补充水并不总是有益于病人的。Hier等案例表明，不用医疗手段提供食物和水对病人更有益处。
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在特定情况下，中止提供营养和补充水在道德上容许和必要有三个理由：
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（1）治疗无效。设一个病儿有严重的先天性心脏病，又患胃癌，有个瘘管使食物从胃流入结肠、不通过小肠因而不能被吸收。喂饲是可能的，但几乎不能吸收。静脉内喂饲不能忍受，因为衰弱的心脏不能负担太多的液体。或者一个婴儿除了一小段肠子外其余全部都梗阻，可以喂这个婴儿，但几乎不能吸收。静脉点滴只能用短暂时间，几周或几个月，直到并发症（栓塞、出血、感染和营养不良）引起死亡。在这些情况下，不管做什么，病人很快就会死亡。提供营养和补充水对病人无益，而且直接引起痛苦。
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（2）不可能有益。有些被诊断为持久丧失意识的病人，包括无脑儿、处于植物状态和临终前昏迷的人，很难知道医疗对这些病人是否有益，因为他们不可能有任何经验，维持他们的生命主要是为了他们的亲人和其他人。
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（3）负担不成比例。对于有些病例，正常的营养状况或液体平衡可以恢复，但对病人的负担非常沉重。并且这种恢复也不能使病人的疾病好转。不给有些临终病人人工营养和补充水，病人更好过一些，因为接受静脉点滴更可能发生肺气肿、呕吐和精神错乱。
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因此，在特定情况下，中断或不给人工营养和补充水在伦理学上是可以容许的，并且是必要的。
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5．安乐死的政策和立法
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5.1 由谁决定？
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安乐死在伦理学上得到证明之后，接着的问题是由谁决定某个病人可以实行安乐死？虽然病人自己或病人家属表示了安乐死的意愿，但是否施行多半由医生来作出决定。在美国，法律禁止医生施行主动安乐死，但一般容忍由医生作出的中止治疗的合理决定，医生并未因此而受到起诉。1975年，瑞士一位医生因使年老病人饥饿而死被控犯有谋杀罪。经调查，病人都是瘫痪而失去意识的，没有治疗的可能，因而该医生被宣告无罪。法院发现，对9例病人“停止营养是正确的，因为继续喂养一个他的脑不再有功能的病人是无用的”。在这案件以后，瑞士医学科学院于1977年发布了由医生作出有关决定（中止治疗，包括呼吸器、输血、血液透析和静脉营养）的准则，但也强调医生“必须尊重病人的意志”。然而，1973年纽约州医学会的州议员发表声明，反对由医生作出决定，并坚持医生必须尊重病人或及其家属所作的停止治疗决定。
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自从美国新泽西州高等法院就Karen Ann Quinlan案件的判决要求一个“医院伦理学委员会”来审查这个案例以来，由委员会作出决定的政策得到了推动。本来建立这种委员会是为了判定“Karen从她目前的昏迷状态恢复到清醒状态有无合理可能”，也就是确认预后，而没有给予它审查、批准或否决中止治疗决定的任务。实际上，有些委员会是咨询性的，是一种消除个别医生可能有的偏见的办法，或作为医生的顾问；还有些委员会则处理微观资源的分配问题，如不止一个病人需要时，决定给谁做血液透析。
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5.2 “预嘱”
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“预嘱”（living will）是一个人在头脑清醒、理智健全时用书面表示的关于临终医护的愿望。这种“预嘱”文件由美国安乐死协会的后继组织安乐死教育理事会分发。这是一份非正式的信，写给“我的家庭，我的医生，我的律师，我的牧师，给碰巧照顾我的任何医疗机构，给负责我健康的任何个人。如果发生我没有合理的希望从身心残疾中恢复这种情况，我要求允许我死去，不要用人工的或‘冒险的’措施维持我的生命”。这种“预嘱”信发出了4万份。
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许多国家都有这种非正式和正式的表示愿望的运动。在瑞典，一个叫做“我们死的权利”运动，鼓励签署这种文件，签署的已有数千瑞典人。丹麦有“我的生命遗嘱”运动。瑞士、英国、意大利、法国也有类似的运动。在我国也应提倡这种“预嘱”的做法［53］。
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5.3 立法
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关于安乐死的立法有判例法、习惯法、成文法等。判例法来自法院评价病人要求中止治疗和实行安乐死的决定，美国已有几百例。实行习惯法的国家传统上受禁止杀人和自杀的禁律支配，但应用于临终病人时从来是不清楚的，因为这些禁律从来没有也不可能涉及这些问题。
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