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（1）有义务提供“通常的”治疗。关于“通常”与“非常”的区别问题，我们已经在上一节讨论过。必须做的治疗和可自由选择的治疗可根据简单性（简单／复杂）、自然性（自然／人工）、习惯性（常用／不常用）、侵害性（非侵害／侵害）、成功机会（可能／能效）、得失比例（成比例／不成比例）来区分。这些标准往往不能用来区分必须做的和可以选择的医疗。例如，如果有一种非常的、复杂的、人工的、侵害性的治疗使病人有治愈的机会，那么这就是必须做的，但是对于一个处于“风中残烛”状态或在病床上苟延残喘的病人，就是必不可做的了。有时提供营养和水作为治疗措施是必须做的，而有时（如第1节某些病例所表明的），通过医疗提供食物和水对病人无益，甚至有害于病人，那么它就不是必须做的，即使是那么“通常”和“简单”。
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（2）有义务继续一旦开始的治疗。关于中止和不用治疗的区别上节也已讨论过。这种区别用于本节所讨论的中止给营养和水也同样没有道德意义。承认这种区别还有一个不好的后果：医务人员不愿意开始某种治疗，就因为他们害怕他们将被束缚在对病人不再有任何价值的治疗措施中。
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（3）有义务避免构成死亡原因。有些医生认为若中止人工喂饲和补充水，病人死亡会归因于此，而不是归因于中止其他医疗。如果一个肾功能衰竭不能透析的病人、一个严重再生性障碍贫血的病人不能输血，病人死亡原因是由于没有透析或没有输血，在这种情况下医生并不觉得不应该。中止人工喂饲和补充水与这种情况没有不同。
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（4）有义务提供象征性的治疗。即提供营养和补充水总是象征和表示照料和同情。中止或不给则决不是这种象征和表示。然而通过医疗手段提供营养和补充水并不总是有益于病人的。Hier等案例表明，不用医疗手段提供食物和水对病人更有益处。
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在特定情况下，中止提供营养和补充水在道德上容许和必要有三个理由：
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（1）治疗无效。设一个病儿有严重的先天性心脏病，又患胃癌，有个瘘管使食物从胃流入结肠、不通过小肠因而不能被吸收。喂饲是可能的，但几乎不能吸收。静脉内喂饲不能忍受，因为衰弱的心脏不能负担太多的液体。或者一个婴儿除了一小段肠子外其余全部都梗阻，可以喂这个婴儿，但几乎不能吸收。静脉点滴只能用短暂时间，几周或几个月，直到并发症（栓塞、出血、感染和营养不良）引起死亡。在这些情况下，不管做什么，病人很快就会死亡。提供营养和补充水对病人无益，而且直接引起痛苦。
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（2）不可能有益。有些被诊断为持久丧失意识的病人，包括无脑儿、处于植物状态和临终前昏迷的人，很难知道医疗对这些病人是否有益，因为他们不可能有任何经验，维持他们的生命主要是为了他们的亲人和其他人。
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（3）负担不成比例。对于有些病例，正常的营养状况或液体平衡可以恢复，但对病人的负担非常沉重。并且这种恢复也不能使病人的疾病好转。不给有些临终病人人工营养和补充水，病人更好过一些，因为接受静脉点滴更可能发生肺气肿、呕吐和精神错乱。
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因此，在特定情况下，中断或不给人工营养和补充水在伦理学上是可以容许的，并且是必要的。
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5．安乐死的政策和立法
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5.1 由谁决定？
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安乐死在伦理学上得到证明之后，接着的问题是由谁决定某个病人可以实行安乐死？虽然病人自己或病人家属表示了安乐死的意愿，但是否施行多半由医生来作出决定。在美国，法律禁止医生施行主动安乐死，但一般容忍由医生作出的中止治疗的合理决定，医生并未因此而受到起诉。1975年，瑞士一位医生因使年老病人饥饿而死被控犯有谋杀罪。经调查，病人都是瘫痪而失去意识的，没有治疗的可能，因而该医生被宣告无罪。法院发现，对9例病人“停止营养是正确的，因为继续喂养一个他的脑不再有功能的病人是无用的”。在这案件以后，瑞士医学科学院于1977年发布了由医生作出有关决定（中止治疗，包括呼吸器、输血、血液透析和静脉营养）的准则，但也强调医生“必须尊重病人的意志”。然而，1973年纽约州医学会的州议员发表声明，反对由医生作出决定，并坚持医生必须尊重病人或及其家属所作的停止治疗决定。
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自从美国新泽西州高等法院就Karen Ann Quinlan案件的判决要求一个“医院伦理学委员会”来审查这个案例以来，由委员会作出决定的政策得到了推动。本来建立这种委员会是为了判定“Karen从她目前的昏迷状态恢复到清醒状态有无合理可能”，也就是确认预后，而没有给予它审查、批准或否决中止治疗决定的任务。实际上，有些委员会是咨询性的，是一种消除个别医生可能有的偏见的办法，或作为医生的顾问；还有些委员会则处理微观资源的分配问题，如不止一个病人需要时，决定给谁做血液透析。
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5.2 “预嘱”
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“预嘱”（living will）是一个人在头脑清醒、理智健全时用书面表示的关于临终医护的愿望。这种“预嘱”文件由美国安乐死协会的后继组织安乐死教育理事会分发。这是一份非正式的信，写给“我的家庭，我的医生，我的律师，我的牧师，给碰巧照顾我的任何医疗机构，给负责我健康的任何个人。如果发生我没有合理的希望从身心残疾中恢复这种情况，我要求允许我死去，不要用人工的或‘冒险的’措施维持我的生命”。这种“预嘱”信发出了4万份。
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许多国家都有这种非正式和正式的表示愿望的运动。在瑞典，一个叫做“我们死的权利”运动，鼓励签署这种文件，签署的已有数千瑞典人。丹麦有“我的生命遗嘱”运动。瑞士、英国、意大利、法国也有类似的运动。在我国也应提倡这种“预嘱”的做法［53］。
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5.3 立法
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关于安乐死的立法有判例法、习惯法、成文法等。判例法来自法院评价病人要求中止治疗和实行安乐死的决定，美国已有几百例。实行习惯法的国家传统上受禁止杀人和自杀的禁律支配，但应用于临终病人时从来是不清楚的，因为这些禁律从来没有也不可能涉及这些问题。
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成文法运动开始于30年代的英国，当时建立了自愿安乐死立法协会。1936年在上院提出了一个法案：要求人们签署一份申请书，申请者必须超过21岁，患有伴有严重疼痛的不可治疗的致命疾病。签署时需有两个证明人在场，递交由卫生部任命的“安乐死审查人”审查。1937年，美国内布拉斯加州立法机关讨论了一个安乐死法案，同时波特尔（C. Potter）牧师建立了美国安乐死协会，它们起初包括以优生为目的的非自愿安乐死。1938年后，由于纳粹实行强迫安乐死，使安乐死立法运动衰落下去。1938年底1939年初，希特勒收到一个父亲的来信，要求杀死他的畸形儿子。希特勒把这封信转交勃兰特调查，并授权医生以他的名义执行安乐死。1939年春希特勒作出决定，要杀掉智力有缺陷和身体畸形的儿童。6月他转而谋害精神不正常的成人，后来又杀害“非雅利安”人。
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第二次世界大战后，安乐死立法运动重新兴起。1969年，英国国会辩论安乐死法案，声明“医生给一个作出宣布的合格病人行安乐死”是合法的。法案中定义安乐死是“无痛致死”。合格的病人是“有两位医生用文字证明他因患绝症而痛苦”的人。病人的宣布要求写明：“在我指明或规定的时间和条件下实行安乐死，或如果我已不能发出指令，由医生代表我来处置”。类似的法案曾在爱达荷州（1969年）和俄勒冈州（1973年）的立法机关提出。这些法案都包括主动安乐死，因而遭到猛烈的批评，没有获得通过。1970年，医生萨基特（W. Sackett）向佛罗里达州议会提出一个立法建议：“任何人遵循与法律对执行遗嘱所要求的同样程序，可执行一项文件，文件指示他有尊严地死去的权利，并且他的生命不应延长到超过有意义的存在。”如无行为能力，则由配偶或直系亲属决定，如无亲属则由三个医生的意见决定。这个法案没有通过，但它第一次注意了无行为能力者的监护人或代表作出决定的权威。1972年，西弗吉尼亚州议会中提出了一个类似的法案。这些法案没有通过，主要是因为许多人认为除了病人自己谁也不应被授予作出这种停止治疗的责任，或认为亲属不能作出符合无行为能力的人的利益的决定，并且给亲属加上了不应有的责任。于是安乐死支持者转而提出一个既不提出主动安乐死，也不涉及对无行为能力者作出决定的程序，而只是确认有行为能力的人拒绝治疗的权利，如病人成为无行为能力者，则使他以前写下的文件或指令合法化。1973年，萨基特在佛罗里达州议会提出一个法案，要求类似“预嘱”那样的文件（即要求中止维持生命的医疗）有法律上的约束力，但仍被一个接近的多数否决。反对者认为对于安乐死无须立法，也有人认为这个法案走得太远。后来美国40个州都提出了类似的法案。
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1976年9月30日，加利福尼亚州州长签署了第一个“自然死亡”法（加利福尼亚健康安全法），规定“任何成人可执行一个指令，旨在临终条件下中止维持生命的措施”。指示是愿望的陈述：“我的生命不再用人工延长。”条件是：“我有不可医治的病，有两个医生证明我处于临终状态，使用维持生命的措施只是为了人工延长我的死亡时间，而我的医生确定我的死亡即将到来，不管是否利用维持生命的措施。”这个法令还明确规定，要在处于临终状态14天后执行这种指令，医生必须遵循它，除非病人撤回，否则医生就犯有失职的罪责。这是第一次使“预嘱”这类书面文件具有法律的权威。
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我认为，在中国的条件下，应该展开关于安乐死在伦理学上是否允许和必要的讨论，但目前不一定马上立法。可在病人、家属、医生协商的基础上作出决定，有必要成立医院伦理学委员会审查有关决定，提供咨询意见，进行回顾性研究，总结经验教训，提出有关安乐死行动准则的建议。而“预嘱”这种做法则值得提倡，可以逐渐推广。［9, 16, 18, 19, 25, 123, 229］
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