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1976年9月30日，加利福尼亚州州长签署了第一个“自然死亡”法（加利福尼亚健康安全法），规定“任何成人可执行一个指令，旨在临终条件下中止维持生命的措施”。指示是愿望的陈述：“我的生命不再用人工延长。”条件是：“我有不可医治的病，有两个医生证明我处于临终状态，使用维持生命的措施只是为了人工延长我的死亡时间，而我的医生确定我的死亡即将到来，不管是否利用维持生命的措施。”这个法令还明确规定，要在处于临终状态14天后执行这种指令，医生必须遵循它，除非病人撤回，否则医生就犯有失职的罪责。这是第一次使“预嘱”这类书面文件具有法律的权威。
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我认为，在中国的条件下，应该展开关于安乐死在伦理学上是否允许和必要的讨论，但目前不一定马上立法。可在病人、家属、医生协商的基础上作出决定，有必要成立医院伦理学委员会审查有关决定，提供咨询意见，进行回顾性研究，总结经验教训，提出有关安乐死行动准则的建议。而“预嘱”这种做法则值得提倡，可以逐渐推广。［9, 16, 18, 19, 25, 123, 229］
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6．拒绝治疗
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与临终病人要求安乐死有联系的一个问题是关于病人由于某种理由拒绝治疗的问题。除了前面所说的临终病人拒绝进一步的医疗和采取维持生命的措施外，还包括其他病人由于种种理由而拒绝医疗的问题。
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拒绝医疗有宗教信仰方面的理由和非宗教信仰方面的理由。基督教的耶和华作证派的病人拒绝输血，因为根据他们对《旧约》中一段话的解释，认为静脉内输血就是喝人的血。血通过静脉与通过消化道没有区别，接受输血是不可饶恕的罪过，得不到进入天堂的机会。拒绝医疗的非宗教方面的理由主要是由于严重疾病使生活无法忍受。如一位26岁的妇女，因脑性麻痹一出生就有残疾，尽管其他方面正常，仍觉得她是生活无法忍受而拒绝治疗，要求死去。
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病人拒绝治疗，产生了病人权利与医生义务的冲突。一方面，病人有自主权，有自我决定的权利，包括宗教信仰和根据信仰行动的权利；另一方面，医生有解除病痛、挽救生命的义务，坐视不救，就有失职的错误。同时，围绕病人拒绝治疗问题，发生了不同价值的交叉。例如有人认为尊重个人自主权是最重要的，强调病人对于治疗应有不受其他人干预的决定权；有人不认为这种权利十分重要，强调病人有时不能作出理智的决定，他们的拒绝治疗的决定既不利于他本人，又破坏了社会规范——病人有病就应该治的规范。有人认为拒绝治疗破坏社会利益，因为社会的生存依赖一个健康的和能够生育的人群的存在。尤其是像传染病那样的疾病，如不予治疗就会在人群中传播，危害他人、危害社会，个人不可拒绝检疫、预防接种和治疗等措施。有人强调如果拒绝治疗导致死亡，就会造成第三者经济和心理上的伤害，或者导致病情恶化，导致永久性残疾，需要别人更多的照料。有人认为拒绝治疗等于自杀，必须予以防止。但也有人认为拒绝治疗与自杀不可等量齐观。自杀是中断自己的生命，而拒绝治疗只是让引起死亡的伤、病存在，自杀的目的是死亡，拒绝治疗是排斥所提供的医疗，而不是选择死亡，虽然病人的选择可增加死亡的危险。由此可见，在拒绝治疗的问题上，反映出了不同价值观念的冲突。
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对于病人的拒绝治疗，需要认真地妥善地加以对待。关键在于，病人拒绝治疗是否真正符合病人自身的利益？同时，也要考虑病人拒绝治疗对家属、他人和社会可能造成的危害和损失。即使病人的拒绝治疗符合病人的利益，但如果对家属、他人和社会造成的危害太大，可以说服病人放弃拒绝治疗的要求。因为病人不仅有权利，也有一定的义务。对于那些我们前面讨论过的临终病人安乐死病例，他们拒绝治疗不仅符合本身利益，也符合家属、他人和社会的利益。但如果对家属、他人和社会危害或损失不大，而又符合病人自身的利益，例如生活确实无法忍受，本人又有强烈的愿望，应尊重病人自己拒绝治疗的权利。例如一个60岁的女精神病人拒绝进行乳腺切除术治疗乳腺癌，虽然她并未处于临终状态，但由于乳腺癌已经转移，精神病症状又在发展，应尊重她自己的决定。又如一个卵巢癌晚期病人，已经动了两次手术，病人经与家属商量后拒绝进行第三次手术，医务人员应尊重病人的决定。当然，前提是病人拒绝治疗的决定是在清醒状态中作出的理智决定，假如因一时感到难过、不舒服而拒绝治疗或因为口角、家庭纠纷、人事关系或意见分歧而赌气拒绝治疗不能成为理智的决定。
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对于因宗教信仰的理由而拒绝治疗的病人，也可以同样处理。如果个人信仰坚决，而对他人又没有很大危害，可以尊重他的决定。否则就应劝阻，必要时需强迫治疗。例如1963年9月，一个怀胎七月的母亲住进美国华盛顿乔治城大学医学院医院，因溃疡穿孔广泛内出血，需要马上输血。但由于宗教信仰的理由，病人及其丈夫都拒绝输血。医院要求法院下令输血。法官赖特（Wright）下令输血，病人恢复了健康。又如一个少年肾衰竭病人，要求停止肾透析，为他的监护人所否决。在这两个病例上，医院和法官、监护人的处理是正确的。
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那么对于婴儿和其他无行为能力的人，能否由家属或他人作出拒绝治疗的决定？关于有严重缺陷新生儿和脑死或不可逆昏迷病人，我们在前面的章节中已经加以讨论，作出了肯定的回答，这里不再重复。在其他情况下，我认为家属和他人无权代表他们作出拒绝治疗的决定。美国法院对于父母因宗教的理由拒绝给他们的孩子输血的案例一般都给予否决。俄亥俄州的法院在一次判决中指出：“虽然父母在某些情况下可剥夺他们孩子的自由或财产，但无论如何不可剥夺他们的生命。”22岁的赫斯顿（D. Heston）因车祸而严重受伤，脾脏破裂，入院时处于休克状态，病人无行为能力，母亲反对输血，但医生决定进行输血，法院也下令输血。
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① 前一种情况是皮层已经死亡，但脑干仍然完好无损，这种病人处于“植物状态”；后一种情况是皮层和脑干均死亡，这种病人是“脑死人”。
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生命伦理学 Ⅶ 器官移植
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1．历史和现状
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器官移植是摘除一个身体的器官并把它置于同一个体（自体移植）、或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异种移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。移植的器官有肾脏、心脏、肺脏、胰脏、角膜、骨髓。器官代替疗法包括器官移植、人工器官（如人工心脏）和肾透析等。［116］
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移植器官和组织的想法古已有之。古希腊诗人荷马在《伊利亚特》中，曾描述过嵌合体。例如，狮头羊身蛇尾是古希腊神话中的嵌合体，后成为建筑物上的装饰。中国古代也有过医生给两个人作交换心脏手术的幻想故事，交换后他们各自回到对方的家中。然而器官移植仅在20世纪才有可能。20世纪初，卡雷尔（A. Carrell）和古斯里（C. Guthrie）发展了血管缝合技术，使一切临床器官移植在技术上成为可能。他们作了狗的肾移植后，又于1905年把一只小狗的心脏移植到大狗的颈部。20世纪50年代初休姆（D. Hume）在美国做了一系列人的肾移植手术。由于无法抑制身体免疫系统，所有移植肾均遭排斥。1954年，第一例同卵双生子间的肾移植在波士顿的一所医院获得成功，从此开辟了器官移植的新时代。过去10年来，由于新的免疫抑制药物的研制和应用、组织配型能力的提高以及外科手术的改进，器官移植取得很大的成就。接受活体亲属肾移植的病人五年以上存活率超过80％，尸体肾为60％。1954年以来，全世界约有10万肾病病人进行了肾移植，其中2％在发展中国家进行。1963年，斯塔茨尔（T. Starzl）做了第一例常位肝移植，到1974年共进行了93例，仅29％存活一年。到1984年，全世界已做肝移植1000例，一年存活率达80％，五年存活率达50％。1967年12月3日，巴纳德（C. Barnard）进行了第一例人体心脏移植，病人存活18天。此后两年，60个国家一共做了150例心脏移植，仅1968年一年就做了105例，但存活率很低。70年代中期暂停，到1975年12月左右，22个国家的64个小组把286个心脏移植到277个受体身上。1976年美国心脏移植术存活率一年为42％，两年为39％，三年为17％。现在全世界心脏移植已做了1000例。美国斯坦福大学医学中心所行心脏移植术存活率，自1974年以来，一年为80％，五年为50％。其中存活时间最长的一位病人至今已有12年，而且情况良好。法国马赛一位心脏移植病人已活了18年，而且没有免疫排斥现象。至1974年3月1日，肺移植已有38例，功能维持最长的为10个月，但迄今还没有受体继续存活。角膜移植的病人有95％恢复了视力，主要在发展中国家进行这种手术。仅在1983年美国就进行了6123例肾移植、163例肝移植、132例心脏移植和37例心—肺移植。1980年以来美国器官移植的发展见表7—1。
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表7—1 1980年以来美国器官移植发展概况
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在我国也开展了器官移植术，包括肝移植、异体肾移植、异体角膜移植等。某医院1980年以来开展异体移植29例34人次，成功率达51％，其中成活最长的已达五年余。
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要提高器官移植成功率和存活率，除了更好地确定适应症或禁忌症外，主要解决免疫排斥问题。每个人的免疫系统都能识别自己的细胞和组织，而排斥异己的细胞和组织。解决的办法是一方面避免发生这种免疫排斥现象，另一方面抑制受体的免疫系统功能。同卵双生之间的器官移植存活率高，因为他们的细胞表面有同样的抗原，受体的免疫系统不把移植器官“看做”是异己的而加以排斥。但是同卵双生毕竟只是少数。如果能在术前确定供体和受体组织抗原的相似性，就可以提高术后存活率。这种技术叫组织配型。更重要的是血液配型。具有O型血的人仅能从O型血的供体获得移植器官，AB型的受体可从任何供体得到器官，A型血者则可以从A型或O型血者、B型血者则可从B型或O型血者得到移植器官。接受活的亲属肾比尸体肾的存活率高，也是因为亲属之间的组织抗原比非亲属之间更为相似。另一办法是使用免疫抑制药。目前用的比较有效的药物是环孢霉素（cyclosporin）。但长期使用免疫抑制药，会导致免疫功能降低，结果不能抵御感染。于是成为移植后死亡和发病的主要原因。近10年来肾移植效果的提高，既是由于抗免疫技术的改进，也由于控制感染及其他并发症能力的提高。［25, 88］
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2．移植器官的来源
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2.1 供不应求
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