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拒绝医疗有宗教信仰方面的理由和非宗教信仰方面的理由。基督教的耶和华作证派的病人拒绝输血，因为根据他们对《旧约》中一段话的解释，认为静脉内输血就是喝人的血。血通过静脉与通过消化道没有区别，接受输血是不可饶恕的罪过，得不到进入天堂的机会。拒绝医疗的非宗教方面的理由主要是由于严重疾病使生活无法忍受。如一位26岁的妇女，因脑性麻痹一出生就有残疾，尽管其他方面正常，仍觉得她是生活无法忍受而拒绝治疗，要求死去。
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病人拒绝治疗，产生了病人权利与医生义务的冲突。一方面，病人有自主权，有自我决定的权利，包括宗教信仰和根据信仰行动的权利；另一方面，医生有解除病痛、挽救生命的义务，坐视不救，就有失职的错误。同时，围绕病人拒绝治疗问题，发生了不同价值的交叉。例如有人认为尊重个人自主权是最重要的，强调病人对于治疗应有不受其他人干预的决定权；有人不认为这种权利十分重要，强调病人有时不能作出理智的决定，他们的拒绝治疗的决定既不利于他本人，又破坏了社会规范——病人有病就应该治的规范。有人认为拒绝治疗破坏社会利益，因为社会的生存依赖一个健康的和能够生育的人群的存在。尤其是像传染病那样的疾病，如不予治疗就会在人群中传播，危害他人、危害社会，个人不可拒绝检疫、预防接种和治疗等措施。有人强调如果拒绝治疗导致死亡，就会造成第三者经济和心理上的伤害，或者导致病情恶化，导致永久性残疾，需要别人更多的照料。有人认为拒绝治疗等于自杀，必须予以防止。但也有人认为拒绝治疗与自杀不可等量齐观。自杀是中断自己的生命，而拒绝治疗只是让引起死亡的伤、病存在，自杀的目的是死亡，拒绝治疗是排斥所提供的医疗，而不是选择死亡，虽然病人的选择可增加死亡的危险。由此可见，在拒绝治疗的问题上，反映出了不同价值观念的冲突。
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对于病人的拒绝治疗，需要认真地妥善地加以对待。关键在于，病人拒绝治疗是否真正符合病人自身的利益？同时，也要考虑病人拒绝治疗对家属、他人和社会可能造成的危害和损失。即使病人的拒绝治疗符合病人的利益，但如果对家属、他人和社会造成的危害太大，可以说服病人放弃拒绝治疗的要求。因为病人不仅有权利，也有一定的义务。对于那些我们前面讨论过的临终病人安乐死病例，他们拒绝治疗不仅符合本身利益，也符合家属、他人和社会的利益。但如果对家属、他人和社会危害或损失不大，而又符合病人自身的利益，例如生活确实无法忍受，本人又有强烈的愿望，应尊重病人自己拒绝治疗的权利。例如一个60岁的女精神病人拒绝进行乳腺切除术治疗乳腺癌，虽然她并未处于临终状态，但由于乳腺癌已经转移，精神病症状又在发展，应尊重她自己的决定。又如一个卵巢癌晚期病人，已经动了两次手术，病人经与家属商量后拒绝进行第三次手术，医务人员应尊重病人的决定。当然，前提是病人拒绝治疗的决定是在清醒状态中作出的理智决定，假如因一时感到难过、不舒服而拒绝治疗或因为口角、家庭纠纷、人事关系或意见分歧而赌气拒绝治疗不能成为理智的决定。
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对于因宗教信仰的理由而拒绝治疗的病人，也可以同样处理。如果个人信仰坚决，而对他人又没有很大危害，可以尊重他的决定。否则就应劝阻，必要时需强迫治疗。例如1963年9月，一个怀胎七月的母亲住进美国华盛顿乔治城大学医学院医院，因溃疡穿孔广泛内出血，需要马上输血。但由于宗教信仰的理由，病人及其丈夫都拒绝输血。医院要求法院下令输血。法官赖特（Wright）下令输血，病人恢复了健康。又如一个少年肾衰竭病人，要求停止肾透析，为他的监护人所否决。在这两个病例上，医院和法官、监护人的处理是正确的。
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那么对于婴儿和其他无行为能力的人，能否由家属或他人作出拒绝治疗的决定？关于有严重缺陷新生儿和脑死或不可逆昏迷病人，我们在前面的章节中已经加以讨论，作出了肯定的回答，这里不再重复。在其他情况下，我认为家属和他人无权代表他们作出拒绝治疗的决定。美国法院对于父母因宗教的理由拒绝给他们的孩子输血的案例一般都给予否决。俄亥俄州的法院在一次判决中指出：“虽然父母在某些情况下可剥夺他们孩子的自由或财产，但无论如何不可剥夺他们的生命。”22岁的赫斯顿（D. Heston）因车祸而严重受伤，脾脏破裂，入院时处于休克状态，病人无行为能力，母亲反对输血，但医生决定进行输血，法院也下令输血。
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① 前一种情况是皮层已经死亡，但脑干仍然完好无损，这种病人处于“植物状态”；后一种情况是皮层和脑干均死亡，这种病人是“脑死人”。
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生命伦理学 Ⅶ 器官移植
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1．历史和现状
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器官移植是摘除一个身体的器官并把它置于同一个体（自体移植）、或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异种移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。移植的器官有肾脏、心脏、肺脏、胰脏、角膜、骨髓。器官代替疗法包括器官移植、人工器官（如人工心脏）和肾透析等。［116］
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移植器官和组织的想法古已有之。古希腊诗人荷马在《伊利亚特》中，曾描述过嵌合体。例如，狮头羊身蛇尾是古希腊神话中的嵌合体，后成为建筑物上的装饰。中国古代也有过医生给两个人作交换心脏手术的幻想故事，交换后他们各自回到对方的家中。然而器官移植仅在20世纪才有可能。20世纪初，卡雷尔（A. Carrell）和古斯里（C. Guthrie）发展了血管缝合技术，使一切临床器官移植在技术上成为可能。他们作了狗的肾移植后，又于1905年把一只小狗的心脏移植到大狗的颈部。20世纪50年代初休姆（D. Hume）在美国做了一系列人的肾移植手术。由于无法抑制身体免疫系统，所有移植肾均遭排斥。1954年，第一例同卵双生子间的肾移植在波士顿的一所医院获得成功，从此开辟了器官移植的新时代。过去10年来，由于新的免疫抑制药物的研制和应用、组织配型能力的提高以及外科手术的改进，器官移植取得很大的成就。接受活体亲属肾移植的病人五年以上存活率超过80％，尸体肾为60％。1954年以来，全世界约有10万肾病病人进行了肾移植，其中2％在发展中国家进行。1963年，斯塔茨尔（T. Starzl）做了第一例常位肝移植，到1974年共进行了93例，仅29％存活一年。到1984年，全世界已做肝移植1000例，一年存活率达80％，五年存活率达50％。1967年12月3日，巴纳德（C. Barnard）进行了第一例人体心脏移植，病人存活18天。此后两年，60个国家一共做了150例心脏移植，仅1968年一年就做了105例，但存活率很低。70年代中期暂停，到1975年12月左右，22个国家的64个小组把286个心脏移植到277个受体身上。1976年美国心脏移植术存活率一年为42％，两年为39％，三年为17％。现在全世界心脏移植已做了1000例。美国斯坦福大学医学中心所行心脏移植术存活率，自1974年以来，一年为80％，五年为50％。其中存活时间最长的一位病人至今已有12年，而且情况良好。法国马赛一位心脏移植病人已活了18年，而且没有免疫排斥现象。至1974年3月1日，肺移植已有38例，功能维持最长的为10个月，但迄今还没有受体继续存活。角膜移植的病人有95％恢复了视力，主要在发展中国家进行这种手术。仅在1983年美国就进行了6123例肾移植、163例肝移植、132例心脏移植和37例心—肺移植。1980年以来美国器官移植的发展见表7—1。
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表7—1 1980年以来美国器官移植发展概况
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在我国也开展了器官移植术，包括肝移植、异体肾移植、异体角膜移植等。某医院1980年以来开展异体移植29例34人次，成功率达51％，其中成活最长的已达五年余。
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要提高器官移植成功率和存活率，除了更好地确定适应症或禁忌症外，主要解决免疫排斥问题。每个人的免疫系统都能识别自己的细胞和组织，而排斥异己的细胞和组织。解决的办法是一方面避免发生这种免疫排斥现象，另一方面抑制受体的免疫系统功能。同卵双生之间的器官移植存活率高，因为他们的细胞表面有同样的抗原，受体的免疫系统不把移植器官“看做”是异己的而加以排斥。但是同卵双生毕竟只是少数。如果能在术前确定供体和受体组织抗原的相似性，就可以提高术后存活率。这种技术叫组织配型。更重要的是血液配型。具有O型血的人仅能从O型血的供体获得移植器官，AB型的受体可从任何供体得到器官，A型血者则可以从A型或O型血者、B型血者则可从B型或O型血者得到移植器官。接受活的亲属肾比尸体肾的存活率高，也是因为亲属之间的组织抗原比非亲属之间更为相似。另一办法是使用免疫抑制药。目前用的比较有效的药物是环孢霉素（cyclosporin）。但长期使用免疫抑制药，会导致免疫功能降低，结果不能抵御感染。于是成为移植后死亡和发病的主要原因。近10年来肾移植效果的提高，既是由于抗免疫技术的改进，也由于控制感染及其他并发症能力的提高。［25, 88］
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2．移植器官的来源
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2.1 供不应求
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新技术发明一旦公布于众，就会产生使用它的压力。器官移植由于最近10年来进展迅速，又由于这种技术在大众媒介迅速作了报道，因而使用它的压力也就更大。但是可供移植的器官来源问题没有解决，结果造成了严重的“供不应求”的现象。以美国为例，全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人，有人等了36年。纽约有1200万人口，每年从尸体供体得到的肾只有100个，120个可以提供尸体肾的医院中，过去五年只提供一个的不到40％。可供移植的肝就更少了。1982年，只有10个月的女婴Jamie Fiske需要进行肝移植，但是没有来源。她的父母在全国性报纸上登广告，四处奔走，最后终于得到了一个可供移植的肝脏，这一时成为轰动美国的话题。供移植的肺也很少。有些病人等了10个月，有的等不及就去世了。骨髓的来源也有问题。但是另一方面，每年有20000人死于脑损伤、肿瘤或中风，这些人可作为器官供体，然而在1982年用作器官供体的不到2500人。有人估计美国每年死于肾衰竭的50000人中只有8000人得到了移植肾。我国某医院登记异体肾移植的患者有18人，由于没有器官来源，其中14人已先后死去。［23, 55］
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2.2 活体器官和尸体器官
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除血液、骨髓、肾可取自活的供体外，其余可供移植的器官只能取自尸体，否则等于用一个人的生命换取另一个人的生命。在现代社会中，这在伦理学上是不可接受的。但肾与血液、骨髓又有不同，后者取出后可通过自然过程补充，而肾不能。在肾移植初期，还没有研制出有效的免疫抑制药物，因而想利用活的亲属肾来改善移植后的存活率。这样就提出了肾移植特有的与活的供体有关的伦理学问题。
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从活的供体中摘除一只健康的肾，显然会给供体造成很大的伤害甚至死亡。对供者唯一的好处是供体因用自己的肾救活了一个有血缘关系的人而得到的精神满足。如果不提供这只肾，他会从家庭或医生那里感受到心理上的压力。但是捐献这只肾以后，并不一定就能保证受体的生命质量和健康。那么，对供体和受体的风险—受益具有怎样的比例才能证明活体供肾在伦理学上是可以接受的？对此当时并没有一个满意的回答。某些基督教生命伦理学家试图诉诸人类的统一性和博爱为根据：一个人为了人类、为了他人可以作出牺牲。但是用一个健康人的生命去换取一个病人的生命（而且有可能两败俱伤），无论如何是难以接受的。
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由于器官移植技术的改进，尤其是使用了抗排斥药环孢霉素后，情况有了急剧的改变，使得利用活的供体更不能为人接受。1979年前，使用家属肾的成功率比非亲属尸体肾高30％。使用环孢霉素疗法后，尸体肾的一年存活率超过75％，有的使用随机配比的非亲属肾的存活率高达90％，与使用亲属肾的存活率相当。1974年明尼苏达大学移植中心报告，使用活的供体28.2％有并发症，如肾功能衰竭、肺血栓静脉炎等。但在英美等国，活体肾仍占1/3左右。因此，在非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与活体亲属肾相当的今天，我认为活体肾的供给已经不再有任何伦理学的理由了。［204］①