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生命伦理学 Ⅶ 器官移植
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1．历史和现状
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器官移植是摘除一个身体的器官并把它置于同一个体（自体移植）、或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异种移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。移植的器官有肾脏、心脏、肺脏、胰脏、角膜、骨髓。器官代替疗法包括器官移植、人工器官（如人工心脏）和肾透析等。［116］
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移植器官和组织的想法古已有之。古希腊诗人荷马在《伊利亚特》中，曾描述过嵌合体。例如，狮头羊身蛇尾是古希腊神话中的嵌合体，后成为建筑物上的装饰。中国古代也有过医生给两个人作交换心脏手术的幻想故事，交换后他们各自回到对方的家中。然而器官移植仅在20世纪才有可能。20世纪初，卡雷尔（A. Carrell）和古斯里（C. Guthrie）发展了血管缝合技术，使一切临床器官移植在技术上成为可能。他们作了狗的肾移植后，又于1905年把一只小狗的心脏移植到大狗的颈部。20世纪50年代初休姆（D. Hume）在美国做了一系列人的肾移植手术。由于无法抑制身体免疫系统，所有移植肾均遭排斥。1954年，第一例同卵双生子间的肾移植在波士顿的一所医院获得成功，从此开辟了器官移植的新时代。过去10年来，由于新的免疫抑制药物的研制和应用、组织配型能力的提高以及外科手术的改进，器官移植取得很大的成就。接受活体亲属肾移植的病人五年以上存活率超过80％，尸体肾为60％。1954年以来，全世界约有10万肾病病人进行了肾移植，其中2％在发展中国家进行。1963年，斯塔茨尔（T. Starzl）做了第一例常位肝移植，到1974年共进行了93例，仅29％存活一年。到1984年，全世界已做肝移植1000例，一年存活率达80％，五年存活率达50％。1967年12月3日，巴纳德（C. Barnard）进行了第一例人体心脏移植，病人存活18天。此后两年，60个国家一共做了150例心脏移植，仅1968年一年就做了105例，但存活率很低。70年代中期暂停，到1975年12月左右，22个国家的64个小组把286个心脏移植到277个受体身上。1976年美国心脏移植术存活率一年为42％，两年为39％，三年为17％。现在全世界心脏移植已做了1000例。美国斯坦福大学医学中心所行心脏移植术存活率，自1974年以来，一年为80％，五年为50％。其中存活时间最长的一位病人至今已有12年，而且情况良好。法国马赛一位心脏移植病人已活了18年，而且没有免疫排斥现象。至1974年3月1日，肺移植已有38例，功能维持最长的为10个月，但迄今还没有受体继续存活。角膜移植的病人有95％恢复了视力，主要在发展中国家进行这种手术。仅在1983年美国就进行了6123例肾移植、163例肝移植、132例心脏移植和37例心—肺移植。1980年以来美国器官移植的发展见表7—1。
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表7—1 1980年以来美国器官移植发展概况
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在我国也开展了器官移植术，包括肝移植、异体肾移植、异体角膜移植等。某医院1980年以来开展异体移植29例34人次，成功率达51％，其中成活最长的已达五年余。
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要提高器官移植成功率和存活率，除了更好地确定适应症或禁忌症外，主要解决免疫排斥问题。每个人的免疫系统都能识别自己的细胞和组织，而排斥异己的细胞和组织。解决的办法是一方面避免发生这种免疫排斥现象，另一方面抑制受体的免疫系统功能。同卵双生之间的器官移植存活率高，因为他们的细胞表面有同样的抗原，受体的免疫系统不把移植器官“看做”是异己的而加以排斥。但是同卵双生毕竟只是少数。如果能在术前确定供体和受体组织抗原的相似性，就可以提高术后存活率。这种技术叫组织配型。更重要的是血液配型。具有O型血的人仅能从O型血的供体获得移植器官，AB型的受体可从任何供体得到器官，A型血者则可以从A型或O型血者、B型血者则可从B型或O型血者得到移植器官。接受活的亲属肾比尸体肾的存活率高，也是因为亲属之间的组织抗原比非亲属之间更为相似。另一办法是使用免疫抑制药。目前用的比较有效的药物是环孢霉素（cyclosporin）。但长期使用免疫抑制药，会导致免疫功能降低，结果不能抵御感染。于是成为移植后死亡和发病的主要原因。近10年来肾移植效果的提高，既是由于抗免疫技术的改进，也由于控制感染及其他并发症能力的提高。［25, 88］
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2．移植器官的来源
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2.1 供不应求
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新技术发明一旦公布于众，就会产生使用它的压力。器官移植由于最近10年来进展迅速，又由于这种技术在大众媒介迅速作了报道，因而使用它的压力也就更大。但是可供移植的器官来源问题没有解决，结果造成了严重的“供不应求”的现象。以美国为例，全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人，有人等了36年。纽约有1200万人口，每年从尸体供体得到的肾只有100个，120个可以提供尸体肾的医院中，过去五年只提供一个的不到40％。可供移植的肝就更少了。1982年，只有10个月的女婴Jamie Fiske需要进行肝移植，但是没有来源。她的父母在全国性报纸上登广告，四处奔走，最后终于得到了一个可供移植的肝脏，这一时成为轰动美国的话题。供移植的肺也很少。有些病人等了10个月，有的等不及就去世了。骨髓的来源也有问题。但是另一方面，每年有20000人死于脑损伤、肿瘤或中风，这些人可作为器官供体，然而在1982年用作器官供体的不到2500人。有人估计美国每年死于肾衰竭的50000人中只有8000人得到了移植肾。我国某医院登记异体肾移植的患者有18人，由于没有器官来源，其中14人已先后死去。［23, 55］
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2.2 活体器官和尸体器官
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除血液、骨髓、肾可取自活的供体外，其余可供移植的器官只能取自尸体，否则等于用一个人的生命换取另一个人的生命。在现代社会中，这在伦理学上是不可接受的。但肾与血液、骨髓又有不同，后者取出后可通过自然过程补充，而肾不能。在肾移植初期，还没有研制出有效的免疫抑制药物，因而想利用活的亲属肾来改善移植后的存活率。这样就提出了肾移植特有的与活的供体有关的伦理学问题。
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从活的供体中摘除一只健康的肾，显然会给供体造成很大的伤害甚至死亡。对供者唯一的好处是供体因用自己的肾救活了一个有血缘关系的人而得到的精神满足。如果不提供这只肾，他会从家庭或医生那里感受到心理上的压力。但是捐献这只肾以后，并不一定就能保证受体的生命质量和健康。那么，对供体和受体的风险—受益具有怎样的比例才能证明活体供肾在伦理学上是可以接受的？对此当时并没有一个满意的回答。某些基督教生命伦理学家试图诉诸人类的统一性和博爱为根据：一个人为了人类、为了他人可以作出牺牲。但是用一个健康人的生命去换取一个病人的生命（而且有可能两败俱伤），无论如何是难以接受的。
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由于器官移植技术的改进，尤其是使用了抗排斥药环孢霉素后，情况有了急剧的改变，使得利用活的供体更不能为人接受。1979年前，使用家属肾的成功率比非亲属尸体肾高30％。使用环孢霉素疗法后，尸体肾的一年存活率超过75％，有的使用随机配比的非亲属肾的存活率高达90％，与使用亲属肾的存活率相当。1974年明尼苏达大学移植中心报告，使用活的供体28.2％有并发症，如肾功能衰竭、肺血栓静脉炎等。但在英美等国，活体肾仍占1/3左右。因此，在非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与活体亲属肾相当的今天，我认为活体肾的供给已经不再有任何伦理学的理由了。［204］①
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这样，除骨髓以外移植器官应该来源于尸体。前面第Ⅵ章我们讨论了确定死亡的新标准，如果这一新标准能够应用，或至少与原来的标准并用，那么就对器官移植极为有利。但是仅仅解决死亡标准问题还不够。因为每年因种种原因死亡而其器官可供移植的人数，大大超过实际上得到利用的人数。这种情况在发展中国家更为严重。由于文化上的原因，第三世界国家不少人相信死后生命或死后复活，我国则有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的说法，连死后捐献尸体供医学教学都难以做到，更不要说在心脏呼吸还能维持的脑死状态中捐献还有功能的器官了。所以需要一个合适的收集供移植用的器官的政策。
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器官的收集可以采取以下三种基本政策：自愿捐献、商业化、推定同意。
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2.3 自愿捐献
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自愿捐献强调鼓励自愿和知情同意是支配收集器官的基本道德准则。这些原则体现在1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法中。该法的基本条款是：
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（1）任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；
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（2）如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲可以如此做，除非已知死者反对；
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