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除血液、骨髓、肾可取自活的供体外，其余可供移植的器官只能取自尸体，否则等于用一个人的生命换取另一个人的生命。在现代社会中，这在伦理学上是不可接受的。但肾与血液、骨髓又有不同，后者取出后可通过自然过程补充，而肾不能。在肾移植初期，还没有研制出有效的免疫抑制药物，因而想利用活的亲属肾来改善移植后的存活率。这样就提出了肾移植特有的与活的供体有关的伦理学问题。
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从活的供体中摘除一只健康的肾，显然会给供体造成很大的伤害甚至死亡。对供者唯一的好处是供体因用自己的肾救活了一个有血缘关系的人而得到的精神满足。如果不提供这只肾，他会从家庭或医生那里感受到心理上的压力。但是捐献这只肾以后，并不一定就能保证受体的生命质量和健康。那么，对供体和受体的风险—受益具有怎样的比例才能证明活体供肾在伦理学上是可以接受的？对此当时并没有一个满意的回答。某些基督教生命伦理学家试图诉诸人类的统一性和博爱为根据：一个人为了人类、为了他人可以作出牺牲。但是用一个健康人的生命去换取一个病人的生命（而且有可能两败俱伤），无论如何是难以接受的。
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由于器官移植技术的改进，尤其是使用了抗排斥药环孢霉素后，情况有了急剧的改变，使得利用活的供体更不能为人接受。1979年前，使用家属肾的成功率比非亲属尸体肾高30％。使用环孢霉素疗法后，尸体肾的一年存活率超过75％，有的使用随机配比的非亲属肾的存活率高达90％，与使用亲属肾的存活率相当。1974年明尼苏达大学移植中心报告，使用活的供体28.2％有并发症，如肾功能衰竭、肺血栓静脉炎等。但在英美等国，活体肾仍占1/3左右。因此，在非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与活体亲属肾相当的今天，我认为活体肾的供给已经不再有任何伦理学的理由了。［204］①
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这样，除骨髓以外移植器官应该来源于尸体。前面第Ⅵ章我们讨论了确定死亡的新标准，如果这一新标准能够应用，或至少与原来的标准并用，那么就对器官移植极为有利。但是仅仅解决死亡标准问题还不够。因为每年因种种原因死亡而其器官可供移植的人数，大大超过实际上得到利用的人数。这种情况在发展中国家更为严重。由于文化上的原因，第三世界国家不少人相信死后生命或死后复活，我国则有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的说法，连死后捐献尸体供医学教学都难以做到，更不要说在心脏呼吸还能维持的脑死状态中捐献还有功能的器官了。所以需要一个合适的收集供移植用的器官的政策。
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器官的收集可以采取以下三种基本政策：自愿捐献、商业化、推定同意。
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2.3 自愿捐献
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自愿捐献强调鼓励自愿和知情同意是支配收集器官的基本道德准则。这些原则体现在1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法中。该法的基本条款是：
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（1）任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；
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（2）如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲可以如此做，除非已知死者反对；
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（3）如果个人已作出这种捐献表示，不能被亲属取消。
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到1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了这个法令。这个法令之所以很快获得通过，是因为它保护了知情同意和自愿捐献的原则。如果一个人反对摘除器官，他只要简单地表示不同意就行。1968年盖洛普民意测验表明，90％的美国人如果被询问会表示愿意捐献器官。其次，公众对器官移植的兴趣非常大。但是，到60年代末，仅使自愿捐献器官合法不足以保证受体所需的器官供给，已经很清楚了。赖姆塞、萨德勒（Sadler）、卡茨（Katz）、福克斯和斯瓦塞（Swazey）等生命伦理学家建议通过利用“预嘱”等办法促使个人捐献器官合法化。这样，就从一种纯粹自愿捐献发展到鼓励自愿捐献。在这种发展中，英国学者梯特墨斯（R. Titmuss）一本《赠与关系》（The Gift Relationship）（1971）起了很大作用。他论证说，一种自愿的制度，补充以适当努力，教育公众了解血液的需要，可以安全可靠地充分供应血液。他认为，经验表明，英国的志愿捐血制度使血液供给比美国更可靠更充分。而美国的血液供给是自愿和商业血库的混合。美国许多州为他的论据所折服，采取行动禁止买卖血液，理由是在允许个人卖血的制度中肝炎和其他传染病的危险非常大。但是在70年代和80年代，出现了种种获得生物商品和服务的商业化机构。虽然输血用的血液捐献制度几乎完全是自愿的，但在重要的城区建立了商业化的治疗血友病的血液中心网络。供应人工授精用的精子库越来越多，提供精子的人一般都有报酬。代理母亲因出租子宫而得到报酬。鼓励自愿捐献的结果竟是：可以自愿地捐出的东西也可以出卖。而且志愿捐献不能满足日益增长的器官移植的需要，反而扩大了供求之间的鸿沟。这种鸿沟大到甚至使某些医疗贩子企图从国外输入购买的器官来解决这个问题。据美国疾病控制中心估计，每年因各种原因死亡而适于移植的人有20000，即应该有40000只肾可供移植。然而在1982年，只做了3691例尸体肾移植，在自愿捐献的制度下至多使用15％。最近的调查估计，等待肾移植的血液透析病人在6000与10000之间。有人认为，如果移植器官供给充分，每年美国可能的受体数可高达22500人。
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知情同意被认为是保护个人自主、不受医务人员和需要移植器官的人的压力的措施。但是实际上很难做到这一点。因为潜在的器官供体死亡时，他的亲友处于震惊和悲伤之中。在这种情况下，家属很难有真正的机会做到知情的或自愿的选择。在忙碌的医院走廊或急诊室里，不可能有知情和自由选择所必需的因素——充裕的时间和适宜的作出决定的环境。在这种情况下，家属很难真正理解医务人员提供的信息，做到知情。而且鼓励捐献很容易变成压力或强制。例如把有利于病人的可能描写得过于乐观，而贬低获得的器官不适合于移植的可能；只是一般地介绍器官移植的成功率，不谈所用器官的医院的手术成功率。另一个困难是医院工作人员的态度。许多医务人员不愿意向陷于悲伤之中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做，“我觉得像个食尸的兀鹰”，“使我感到太残忍”。这种心理负担使得医务人员不愿意在这种悲痛时刻给家属出难题。这是自愿捐献不能提供很多器官供体的一个重要原因。
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2.4 商业化
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另一种政策是将器官收集商业化，建立器官市场。在一个高度发达的商品社会中，凡是奇缺稀有的东西，非常容易用商业化来解决供求上的不平衡，即使是人体器官那样神圣的东西。自愿捐献造成的器官供求不平衡，可以通过建立尸体器官市场来解决吗？
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美国早已有血液和精子的市场，任何人都可以把自己的血液或精子出卖给血库或精子库。1983年，美国弗吉尼亚州的医生雅各布斯（H. Jacobs）建议成立一个“国际肾脏交易所”经销肾脏，并且建议购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买肾脏，然后销往美国，以解决移植器官奇缺问题。在美国现行的法律下，像心脏和肝脏那样的要害器官的转移，对于卖主构成自杀，对于收集器官的医生则是杀人。活的卖主（或供体）出售器官必须限于像肾脏那样的器官，因为正常人有两只健康的肾脏。美国社会容忍血液和精子的出售，因为它们是可以再生的，并且对于卖主没有风险，而对于肾脏的出售则不能容忍。所以迄今尚没有出售肾脏的报告，即使州或联邦的法律并未明确禁止这种交易。但有时可看见出售肾脏的广告。例如，1983年12月25日，新泽西州的《巴林顿县时报》刊有下列一则广告：
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出售肾脏——22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱654，莱茨顿，新泽西州08562。
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这种出售或转移是否合法的问题，取决于对与残害人的肢体罪有关的刑法作何解释。
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建立器官市场可有两种形式。一种是允许个人或死后由近亲把器官拍卖给出价最高者。另一种形式是建立一种信贷制度，凡捐献器官的人保证可以使他的亲人或朋友在未来优先得到移植器官，而不鼓励受体直接出钱给供体或供体家属。
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支持允许个人出售器官的主要论据有：可增加器官的供应，解决目前的短缺问题；个人或他委托的代理人有使用和处置他们身体的自由。辅助论据有：血液、精子等生物学上有用的物质的供应，表明商业化或市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；可缓和医务人员与供体家属之间的矛盾。
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但是增加供应本身并不是证明，不是可以商业化的理由。通过国家采取强制措施或者利用精神病人及智力低下者甚至犯人的器官，也可以增加供应。这显然不会为人接受。其次，个人利用和处置身体的自由不是绝对的，社会限制个人以不同方式利用身体的自由，如禁止残害自己肢体、禁止卖淫、职业健康和安全法律等。当允许个人从事有生命和健康危险的活动时，要尽量缩小危险的程度。如高空作业系安全带、驾驶摩托戴安全帽等。再次，经验证明，市场上的血液、精子比捐献的质量低，出卖者为了钱常常隐瞒自己的病史或遗传史、性行为，例如同性恋者隐瞒自己的异常性行为，结果将艾滋病传给了接受输血者。最后，会加剧医务人员与病人家属之间的矛盾，因为在他们之间掺入了一重买卖器官的关系。
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反对器官市场有许多理由，例如削弱了利他主义；把人体各部分看成商品，把人看做东西；出卖器官使人联想到吸血鬼、食尸者、吃人肉者，从而使人厌恶。主要理由有二：其一，器官市场的必然结果是两极分化，即有钱人购买器官，得到移植，享受这种高技术的好处；而穷人为了生活只能出售自己或家属的器官，而自己享受不到这种技术的好处。正如卖血者大多是穷人一样。其二，穷人在绝望的条件下出售器官，不可能做到真正的自愿同意。
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由于大多数美国人的反对，1984年9月，美国政府通过一项立法，使买卖人类器官成为非法。在此之前，弗吉尼亚等州已禁止出售器官供移植用。从事移植术的外科医生和生命伦理学家也反复表示反对建立器官市场和使器官收集商业化。［98］
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2.5 推定同意
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第三种政策是推定同意，即由政府授权给医生，允许他从尸体身上收集所需的组织和器官。推定同意也有两种形式：一种是国家给予医生以全权来摘除有用的组织或器官，不考虑死者或亲属的愿望。另一种是法律推定，不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官的收集。后一形式的推定同意把拒绝器官捐献的责任加于反对者的身上，而与自愿捐献制度下把接受器官捐献的责任加于同意者身上不同。有人认为，如果法律要求所有医院利用所有合适的尸体器官，除非一个人（1）已把他的或她的名字列入中央计算机登记册上表示反对移植；或（2）家庭携带一张卡片，以表示他或她不愿意成为一个供体；或（3）家庭成员反对捐献，那么我们就会有一项既能缩小供求之间的差距、又能保证每个公民的自主性和自由选择的政策。但是推定同意政策的实践仍然存在一些问题。
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