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知情同意被认为是保护个人自主、不受医务人员和需要移植器官的人的压力的措施。但是实际上很难做到这一点。因为潜在的器官供体死亡时，他的亲友处于震惊和悲伤之中。在这种情况下，家属很难有真正的机会做到知情的或自愿的选择。在忙碌的医院走廊或急诊室里，不可能有知情和自由选择所必需的因素——充裕的时间和适宜的作出决定的环境。在这种情况下，家属很难真正理解医务人员提供的信息，做到知情。而且鼓励捐献很容易变成压力或强制。例如把有利于病人的可能描写得过于乐观，而贬低获得的器官不适合于移植的可能；只是一般地介绍器官移植的成功率，不谈所用器官的医院的手术成功率。另一个困难是医院工作人员的态度。许多医务人员不愿意向陷于悲伤之中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做，“我觉得像个食尸的兀鹰”，“使我感到太残忍”。这种心理负担使得医务人员不愿意在这种悲痛时刻给家属出难题。这是自愿捐献不能提供很多器官供体的一个重要原因。
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2.4 商业化
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另一种政策是将器官收集商业化，建立器官市场。在一个高度发达的商品社会中，凡是奇缺稀有的东西，非常容易用商业化来解决供求上的不平衡，即使是人体器官那样神圣的东西。自愿捐献造成的器官供求不平衡，可以通过建立尸体器官市场来解决吗？
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美国早已有血液和精子的市场，任何人都可以把自己的血液或精子出卖给血库或精子库。1983年，美国弗吉尼亚州的医生雅各布斯（H. Jacobs）建议成立一个“国际肾脏交易所”经销肾脏，并且建议购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买肾脏，然后销往美国，以解决移植器官奇缺问题。在美国现行的法律下，像心脏和肝脏那样的要害器官的转移，对于卖主构成自杀，对于收集器官的医生则是杀人。活的卖主（或供体）出售器官必须限于像肾脏那样的器官，因为正常人有两只健康的肾脏。美国社会容忍血液和精子的出售，因为它们是可以再生的，并且对于卖主没有风险，而对于肾脏的出售则不能容忍。所以迄今尚没有出售肾脏的报告，即使州或联邦的法律并未明确禁止这种交易。但有时可看见出售肾脏的广告。例如，1983年12月25日，新泽西州的《巴林顿县时报》刊有下列一则广告：
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出售肾脏——22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱654，莱茨顿，新泽西州08562。
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这种出售或转移是否合法的问题，取决于对与残害人的肢体罪有关的刑法作何解释。
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建立器官市场可有两种形式。一种是允许个人或死后由近亲把器官拍卖给出价最高者。另一种形式是建立一种信贷制度，凡捐献器官的人保证可以使他的亲人或朋友在未来优先得到移植器官，而不鼓励受体直接出钱给供体或供体家属。
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支持允许个人出售器官的主要论据有：可增加器官的供应，解决目前的短缺问题；个人或他委托的代理人有使用和处置他们身体的自由。辅助论据有：血液、精子等生物学上有用的物质的供应，表明商业化或市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；可缓和医务人员与供体家属之间的矛盾。
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但是增加供应本身并不是证明，不是可以商业化的理由。通过国家采取强制措施或者利用精神病人及智力低下者甚至犯人的器官，也可以增加供应。这显然不会为人接受。其次，个人利用和处置身体的自由不是绝对的，社会限制个人以不同方式利用身体的自由，如禁止残害自己肢体、禁止卖淫、职业健康和安全法律等。当允许个人从事有生命和健康危险的活动时，要尽量缩小危险的程度。如高空作业系安全带、驾驶摩托戴安全帽等。再次，经验证明，市场上的血液、精子比捐献的质量低，出卖者为了钱常常隐瞒自己的病史或遗传史、性行为，例如同性恋者隐瞒自己的异常性行为，结果将艾滋病传给了接受输血者。最后，会加剧医务人员与病人家属之间的矛盾，因为在他们之间掺入了一重买卖器官的关系。
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反对器官市场有许多理由，例如削弱了利他主义；把人体各部分看成商品，把人看做东西；出卖器官使人联想到吸血鬼、食尸者、吃人肉者，从而使人厌恶。主要理由有二：其一，器官市场的必然结果是两极分化，即有钱人购买器官，得到移植，享受这种高技术的好处；而穷人为了生活只能出售自己或家属的器官，而自己享受不到这种技术的好处。正如卖血者大多是穷人一样。其二，穷人在绝望的条件下出售器官，不可能做到真正的自愿同意。
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由于大多数美国人的反对，1984年9月，美国政府通过一项立法，使买卖人类器官成为非法。在此之前，弗吉尼亚等州已禁止出售器官供移植用。从事移植术的外科医生和生命伦理学家也反复表示反对建立器官市场和使器官收集商业化。［98］
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2.5 推定同意
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第三种政策是推定同意，即由政府授权给医生，允许他从尸体身上收集所需的组织和器官。推定同意也有两种形式：一种是国家给予医生以全权来摘除有用的组织或器官，不考虑死者或亲属的愿望。另一种是法律推定，不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官的收集。后一形式的推定同意把拒绝器官捐献的责任加于反对者的身上，而与自愿捐献制度下把接受器官捐献的责任加于同意者身上不同。有人认为，如果法律要求所有医院利用所有合适的尸体器官，除非一个人（1）已把他的或她的名字列入中央计算机登记册上表示反对移植；或（2）家庭携带一张卡片，以表示他或她不愿意成为一个供体；或（3）家庭成员反对捐献，那么我们就会有一项既能缩小供求之间的差距、又能保证每个公民的自主性和自由选择的政策。但是推定同意政策的实践仍然存在一些问题。
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许多欧洲国家实行推定同意的政策。其中奥地利、丹麦、波兰、瑞士和法国采取第一种形式的推定同意，芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙和瑞典采取第二种形式的推定同意。但资料表明，在这些国家中尸体肾的供给并未急剧增加。例如在瑞典，肾移植与肾透析的病人的比例为1∶1，美国则为1∶9，但仍有很多人等待肾移植。在法国，1982年所进行的肾移植近800例，肾移植率仅比美国稍高一些，而且等候移植的人很多。为什么会这样？原因有二。其一，虽然可供移植的尸体肾增加了，但活体肾减少了。70年代活体肾在法国（与英美等国一样）占1/3，现在只占10％。其二，政策虽然不要求取得家属的同意，但医生不得家属（估计约有10％的家属反对捐献器官）的同意不愿意从尸体摘除器官。也就是说他们宁愿采取第二种形式的推定同意，而当在病人死亡时医务人员去询问家属他们是否反对捐献器官时，就又遇到了自愿捐献时遇到的同样难题。另外，法国与美国不同，没有专门从事收集器官的人员，这些工作必须由医院管理人员、医生和护士来做，做起来既费时又费钱。
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要在中国开展器官移植术也必须解决器官来源问题。尸体器官的收集存在着收集教学用尸体时遇到的同样的道德观念障碍：捐献尸体或器官是“不孝”，至少也是对死者的不敬。所以，即使本人已明确表示了捐献的愿望，也会被家属或单位拒绝。所以，在中国加强教育非常重要。在这个基础上，我们可以采取推定同意的政策，在公费医疗范围内采取第一种形式的推定同意，在自费医疗范围内采取第二种形式的推定同意。第二种形式的推定同意不应该在病人将死或刚死时去询问家属是否反对，而应该提前在另外的场合下进行，例如可以在填写户口登记表或工作人员登记表时征求意见，并且要经过核准。［164］
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3．病人的选择
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病人的选择关系到决定谁该活下去，也就是医药资源的微观分配问题。可供移植的器官、能够胜任的外科医生和护士、医院的设备总是有限的，这种限制很难全部消除，那么谁应该接受移植术？这给医生提出了伦理学难题。
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60年代初，美国西雅图的一个由外行组成的委员会在肾衰竭病人中选择有限数量的人进行血液透析。选择标准中突出的是心理和社会学因素，如情绪的稳定性、能够坚持麻烦的饮食限制、职业和家庭情况以及康复的潜力。后来透析设备不再短缺，委员会即告解散。器官移植早期提出的一些标准包括年龄不宜过大、不存在严重的营养不良、不存在活动的感染、正常的尿道、没有肿瘤、没有周身性疾病、没有动脉粥样硬化。有些移植中心还用社会经济和精神病学标准选择肾移植受体。
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医学标准：医学标准取决于医学科学和医务人员技能所达到的水平。这些标准可由具备有关知识和经验的医务人员判断。医学标准包括适应症和禁忌症：免疫不相容性，病情的严重性、并发症对治疗和恢复可能的影响，身体条件以及心理社会调整能力。现在对于肾移植唯一的适应症是医药不能治疗的肾功能衰竭，禁忌症是活动的感染和不可控制的肿瘤。问题不是这个病人是否值得治疗，而是是否有可能成功地得到治疗。医学标准不包括社会价值，如果评价适当，是比较客观的，即使医疗的结果不完全是可预测的，因为治疗部分决定于病人的主观因素。
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年龄：在某些条件下，年龄大也可视为禁忌症。但一般来说，不能以年龄大小为标准，因为人的生命健康权不取决于年龄。
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个人的应付能力：即病人配合治疗能力。给予合作的病人比不合作的病人优先考虑，这里也包含着某种价值判断。
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社会行为：慢性酒精中毒、药瘾和不健康的生活方式可以引起问题。对它们的评价与主观信念和道德判断有联系。一般来说，社会行为不应成为选择的标准，除非妨碍了移植术的顺利进行，例如嗜酒。
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社会应付能力：指病人的与治疗有关的日常生活条件：家里的生活环境，在家里和工作环境中听从指导的能力，可得到他人多大程度的支持等。这些标准可在一定程度上得到客观的评价。
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病人对他周围人的重要性：这个标准与治疗没有因果关系，但与病人有直接关系。例如一个母亲是否应该比一个没有子女的妇女优先得到移植器官？
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