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第三种政策是推定同意，即由政府授权给医生，允许他从尸体身上收集所需的组织和器官。推定同意也有两种形式：一种是国家给予医生以全权来摘除有用的组织或器官，不考虑死者或亲属的愿望。另一种是法律推定，不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官的收集。后一形式的推定同意把拒绝器官捐献的责任加于反对者的身上，而与自愿捐献制度下把接受器官捐献的责任加于同意者身上不同。有人认为，如果法律要求所有医院利用所有合适的尸体器官，除非一个人（1）已把他的或她的名字列入中央计算机登记册上表示反对移植；或（2）家庭携带一张卡片，以表示他或她不愿意成为一个供体；或（3）家庭成员反对捐献，那么我们就会有一项既能缩小供求之间的差距、又能保证每个公民的自主性和自由选择的政策。但是推定同意政策的实践仍然存在一些问题。
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许多欧洲国家实行推定同意的政策。其中奥地利、丹麦、波兰、瑞士和法国采取第一种形式的推定同意，芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙和瑞典采取第二种形式的推定同意。但资料表明，在这些国家中尸体肾的供给并未急剧增加。例如在瑞典，肾移植与肾透析的病人的比例为1∶1，美国则为1∶9，但仍有很多人等待肾移植。在法国，1982年所进行的肾移植近800例，肾移植率仅比美国稍高一些，而且等候移植的人很多。为什么会这样？原因有二。其一，虽然可供移植的尸体肾增加了，但活体肾减少了。70年代活体肾在法国（与英美等国一样）占1/3，现在只占10％。其二，政策虽然不要求取得家属的同意，但医生不得家属（估计约有10％的家属反对捐献器官）的同意不愿意从尸体摘除器官。也就是说他们宁愿采取第二种形式的推定同意，而当在病人死亡时医务人员去询问家属他们是否反对捐献器官时，就又遇到了自愿捐献时遇到的同样难题。另外，法国与美国不同，没有专门从事收集器官的人员，这些工作必须由医院管理人员、医生和护士来做，做起来既费时又费钱。
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要在中国开展器官移植术也必须解决器官来源问题。尸体器官的收集存在着收集教学用尸体时遇到的同样的道德观念障碍：捐献尸体或器官是“不孝”，至少也是对死者的不敬。所以，即使本人已明确表示了捐献的愿望，也会被家属或单位拒绝。所以，在中国加强教育非常重要。在这个基础上，我们可以采取推定同意的政策，在公费医疗范围内采取第一种形式的推定同意，在自费医疗范围内采取第二种形式的推定同意。第二种形式的推定同意不应该在病人将死或刚死时去询问家属是否反对，而应该提前在另外的场合下进行，例如可以在填写户口登记表或工作人员登记表时征求意见，并且要经过核准。［164］
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3．病人的选择
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病人的选择关系到决定谁该活下去，也就是医药资源的微观分配问题。可供移植的器官、能够胜任的外科医生和护士、医院的设备总是有限的，这种限制很难全部消除，那么谁应该接受移植术？这给医生提出了伦理学难题。
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60年代初，美国西雅图的一个由外行组成的委员会在肾衰竭病人中选择有限数量的人进行血液透析。选择标准中突出的是心理和社会学因素，如情绪的稳定性、能够坚持麻烦的饮食限制、职业和家庭情况以及康复的潜力。后来透析设备不再短缺，委员会即告解散。器官移植早期提出的一些标准包括年龄不宜过大、不存在严重的营养不良、不存在活动的感染、正常的尿道、没有肿瘤、没有周身性疾病、没有动脉粥样硬化。有些移植中心还用社会经济和精神病学标准选择肾移植受体。
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医学标准：医学标准取决于医学科学和医务人员技能所达到的水平。这些标准可由具备有关知识和经验的医务人员判断。医学标准包括适应症和禁忌症：免疫不相容性，病情的严重性、并发症对治疗和恢复可能的影响，身体条件以及心理社会调整能力。现在对于肾移植唯一的适应症是医药不能治疗的肾功能衰竭，禁忌症是活动的感染和不可控制的肿瘤。问题不是这个病人是否值得治疗，而是是否有可能成功地得到治疗。医学标准不包括社会价值，如果评价适当，是比较客观的，即使医疗的结果不完全是可预测的，因为治疗部分决定于病人的主观因素。
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年龄：在某些条件下，年龄大也可视为禁忌症。但一般来说，不能以年龄大小为标准，因为人的生命健康权不取决于年龄。
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个人的应付能力：即病人配合治疗能力。给予合作的病人比不合作的病人优先考虑，这里也包含着某种价值判断。
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社会行为：慢性酒精中毒、药瘾和不健康的生活方式可以引起问题。对它们的评价与主观信念和道德判断有联系。一般来说，社会行为不应成为选择的标准，除非妨碍了移植术的顺利进行，例如嗜酒。
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社会应付能力：指病人的与治疗有关的日常生活条件：家里的生活环境，在家里和工作环境中听从指导的能力，可得到他人多大程度的支持等。这些标准可在一定程度上得到客观的评价。
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病人对他周围人的重要性：这个标准与治疗没有因果关系，但与病人有直接关系。例如一个母亲是否应该比一个没有子女的妇女优先得到移植器官？
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病人对社会的意义：这个标准基本上涉及病人的社会价值。有些人对社会的贡献比别人大，理应得到报偿。但是社会价值的评价是困难的，有时甚至是主观的。一个护士、一个医生、一个汽车司机或者一个企业经理能够比较彼此的社会价值吗？
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上述这些标准按什么次序排列，主要取决于在这个国家或社会通行的价值。目前，大多数器官移植中心的排列次序是：医学标准（适应症和禁忌症）、个人和社会的应付能力以及病人对他周围人的重要性。
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4．分配的公正
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根据器官移植的利害得失，国家应该拨多少资源用于器官移植，才是资源的公正分配，这是一个宏观分配问题。
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器官移植的费用很高。肾移植约需3万美元，心脏移植10万，肺移植8万，肝移植10至20万。实际上不止这个数目。术后还需追加护理和监测费用，心脏或肝移植每年追加1至2万美元。1983年5月据马萨诸塞州有关单位估计，加上器官收集、器官排斥时重新住院、康复和精神病随访等，一个肝移植的总费用为23万美元。费用如此之高，很少有人能够用自己的钱来付出这笔款项。这势必要由政府或社会来资助。1972年，美国有个晚期肾病规划，由联邦政府担负每个肾功能衰竭病人进行透析和移植的费用。但在目前经济紧缩情况下，这种政策很难扩展到其他形式的器官移植。如果需要移植的有10万人，就需要数十亿或数百亿美元。这是任何国家所不能负担的。而且其他器官的疾病还有不同于肾功能衰竭的情况。接受透析或移植的肾衰竭病人很少是自己引起的，绝大多数是遗传病、高血压或糖尿病作用的结果。但心脏、肺或肝的疾病则不同。大多数需要移植这些器官的成年病人都是由于吸烟或饮酒的结果。归根结蒂，努力改变人们的生活方式比在20、30或40年后支付移植器官的费用更为省钱。社会会很愿意为患遗传性肝病的儿童负担移植费用，而不愿意支付因多年滥用酒精所致肝硬化造成的肝移植费用，或重度吸烟者的肺移植费用。至少，用于器官移植的资金应该与用于预防吸烟、饮酒和其他有害行为后果的公共卫生资金加以比较。
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除了需要在用于器官移植和用于预防导致移植的这些疾病的资源之间确定一个合适的比例外，还需要确定器官移植技术所用的资源在卫生事业经费中占多少比重。如果在器官移植上所花费用过多，就会影响其他更有效更需要的项目，例如化疗的研究、疫苗的制备等。如果所拨经费太少，就会影响器官移植这项新技术的发展，不能满足病人的需要。
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但这两方面都要根据器官移植技术的成本—受益、风险—受益的分析来考虑。1971年心脏移植的对照研究表明，未做移植的潜在受体平均存活时间为74天，移植病人为89天，在统计学上没有显著差异。1973年对人类心脏移植的评价是，几乎所有的长期存活者都有令人印象深刻的身体、社会和职业的康复。1975年对肾移植的评价是，74％的50岁以下病人可全日或部分工作，10％在积极找工作。美国斯坦福大学医学中心夏姆韦（Shumway）移植的心脏病人，第一、二、三年的存活率分别为48％、37％、25％。术后死亡的56％是由于感染引起的并发症，60％发生在肺部。主要问题是对异体移植物的排斥。其中有五个病人活了五年多，最长的活了六年。根据他的经验，排斥和感染是可以控制的，可使55％垂死病人活一年，40％的垂死病人活两年。术后精神病的发病率在某些组高达25％。另外，大剂量抗免疫的甾类化学物往往产生原发性的欣快感，然后是抑郁、短期精神病，有些病人有紧张症、歇斯底里的哭泣、记忆丧失。
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前面谈到了移植术对受体的近期影响，如果从器官移植术的长远前景来看，还有两个问题值得进一步考虑：
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（1）如果一个人的体内许多器官被更换了，会不会对这个人的个性或人格产生影响？赫尔曼（H. Hellman）在《未来世界中的生物学》（Biology in the Future World）的序言②中曾描述一对夫妇带了他们的孩子到法院去，要求更改丈夫的姓名，因为妻子诉说，她的丈夫由于器官更换太多，成了一个完全不同于以前的人。这生动地提出了植入异体器官对受体的长远影响问题。由于目前移植术还处于发展初期，存活时间还比较短，长远影响问题还未提到日程上来。随着移植术的发展，这个问题就会引起人们的注意。
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（2）头脑移植的可能性及其后果。有一部英国电影，描述一个医生把记者杀了以后，把他的头移植在另一个人身上，成活后这个人就扑向医生报仇。当然，目前头脑移植只能是科学幻想小说的议题。但从生物医学技术发展的趋势来看，原则上不存在绝对不可逾越的障碍。然而不管是低水平的神经移植还是脑或头颅的移植，由于与人心的关系密切，涉及的伦理学问题，就比内脏器官涉及的更多、更重要了。［28, 54, 151］
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5．异种器官移植
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