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6．人工心脏
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6.1 心脏代用品
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人工心脏是用一个人造的装置作为心脏代用品植入心脏功能衰竭的病人胸腔内。［6］
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1969年4月4日，库利（D. Cooley）首次把一颗原始的人工心脏植入卡普（H. Karp）胸腔内。3天后卡普的人工心脏被一颗人心代替，32小时后病人死于肺炎和肾衰竭。库利的这一手术是继德贝基（M. DeBakey）的左心室旁路术（1966年4月21日）和巴纳德的心脏移植术（1967年12月3日）后的第三大进展。1982年12月2日德夫里斯（W. De Vries）给一个退休的牙科医生克拉克植入了第一颗永久性人工心脏，病人存活了112天，1983年4月20日死亡。
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植入克拉克胸腔内的人工心脏，需用体外一个大而笨重的机器发动，通过皮肤和肌肉插入身体的导线与植入的人工心脏相联系。发动人工心脏的动力可有电池和核能两种。在用电池发动的人工心脏中，植入的电池作为燃料，要周期地充电，有时一天三至四次。充电装置可插入普通的电插头。这种人工心脏对受体很不舒服和不方便。因为他或她的一生要依靠从外部给电池充电。此外，可充电的电池使用寿命有限，受体在10年内至少要有一、二次为了换电池再做手术。另一种是用核能发电。这种人工心脏可完全植入受体体内，无须任何体外装置。植入的能源是一个含有53克钚238的胶囊。至少在10年内无须依赖外部机器。受体可自由地走来走去、工作、旅行、过正常的生活。但是它的缺点是植入的燃料所发出的辐射很可能使受体产生白血病或肿瘤，如果他活得时间很长的话。此外，以钚为动力的人工心脏可能对其他人的健康产生不利影响，例如对同床的配偶、怀孕的胎儿、孩子、同事。有一个权威说：“我对钚238发动的心脏泵的主要忧虑是，有一天在横渡太平洋的飞机的经济舱中，我坐在两个这种人工心脏之间。”另外，植入这种人工心脏的要人可能成为政治—军事或恐怖主义谋杀的主要目标。这种核能人工心脏的制造费用约为1500至6000美元，手术和术后治疗费为17000至31000美元，钚的费用为10000至25000美元，总计约为5至6万美元（按1973年美元币值计）。如果每年植入5万例，则需开支25亿美元。这是一笔非常大的费用。
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6.2 暂时性人工心脏
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暂时性人工心脏是用于病人心脏功能发生衰竭但没有异体心脏可供移植时暂时维持病人的心脏功能。人工心脏最初就是作为暂时性的心脏代替物使用的。1985年，美国的食品和药物管理局（FDA）批准人工心脏可作移植的过渡，即作为暂时性措施，对此不加管制。当年就有两次暂时性人工心脏术施行。
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1985年3月5日星期二上午，塔克逊市亚利桑那大学医学中心心脏移植组组长科普兰德（J. Copeland）为病人克雷顿（T. Creighton）做了一次人类心脏移植术。克雷顿是一个已离婚的有两个孩子的33岁的父亲。供体是一个事故受害者，在医院住了7天死去。由于心脏排斥，移植没有成功。星期三清晨3时开始寻找另一颗人类心脏；克雷顿被置于人工心肺（体外循环）机上。5时半，移植组打电话给菲尼克斯的沃恩（C. Vaughn），问他有没有可用于人体的现成的人工心脏。沃恩医生预定第二天要把牙医师程（K. Cheng）研制的一颗实验模型植入小牛体内，但从未考虑用于人。沃恩说，“泵消过毒，准备走”。他们俩乘直升机到飞机场，乘班机到塔克逊，再乘直升机到塔克逊医院。他们在星期三下午1时到达，4时植入人工心脏。因为这颗人工心脏原来为小牛设计，太大，胸腔不能关闭。人工心脏维持循环了10小时，那时得到了第二颗供移植的心脏。然后取出人工心脏，把病人置于心肺机上。星期四清晨3时完成了第二次人工心脏移植术。星期五病人死亡。
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报纸把这件事看做是现代美国的一出传奇剧。《今日美国》称植入程研制的装置是“实现了美国的理想”（1985年3月8日，P. 1A）。《纽约时报》的评论说：“人工心脏终于证明它是有用的。”（1985年3月9日，第22页）《新闻周刊》则说：“使医生违犯法律去救一个人的生命，很难说对他们或他们的病人是公正的。”这引起了应该采取何种移植政策的争论。
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一波未平，一波又起。1985年8月27日星期二，病人德鲁蒙德（M. Drummond）被列入等待人类心脏移植者的名单上。星期四早晨，科普兰德和其他医生判定，病人只能活48小时，因此病人和他的家属只有两个选择：或者等待一颗供移植的人类心脏，得不到它时只好死去，或者先植入一颗人工心脏。他们选择了后者，因为正如他的母亲所说的，“我们没有选择的余地”。病人自己并不清楚他同意的是什么。当他从手术中醒来时，他的第一句话是：“在我胸中的这块东西是什么？”当时在场的人工心脏传动系统操作者说，他怀疑德鲁蒙德是否能“真正理解人工心脏是什么”。③9月8日病人换上了一颗人类心脏。
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证明这种暂时性人工心脏在伦理学上可以接受的主要理由有两个。
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（1）由于唯一其他的选择是任凭病人死去，所以“我们没有任何损失”。科普兰德以及做植入永久性人工心脏手术的德夫里斯都用这个理由为自己辩护。但安纳斯（G. Annas）认为选择不限于“生或死”。实际上是：“接受人工心脏，你几乎肯定会死去；如果你确实活下来，你就可能带着严重的身心残疾了却余生”。所以，病人并不是“没有任何损失”。而且，无论是克雷顿还是德鲁蒙德，都没有取得他们本人的知情同意，这被认为剥夺了病人的自我决定和尊严的应有权利。
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（2）在急诊时，一个医生可以做任何事情来抢救病人的生命。急诊的规则是：“先处理，以后再问合法问题。”但有人认为紧急情况不能为医生在采取行动前不考虑医学资料辩护。克雷顿是科普兰德的第三个立即发生心脏排斥的病人，器官排斥是移植可预见的风险。科普兰德知道这种风险，并且有充分的机会来防止再发生这种排斥，因此器官排斥这种不是不可预料的紧急情况不能为医生无计划地暂时使用人工心脏辩护。
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而且，只要可供移植的人类心脏短缺，暂时的人工心脏就不能增加人类心脏移植的总数。假定每年有1000人有条件进行人类心脏移植，而人类心脏只有600个。余下400人因得不到心脏，就会死亡。如果在死亡以前把这400个人置于人工心脏上，下一年等待移植心脏的将增加到1400人，虽然也只有600个心脏。如果置于人工心脏上的人可优先考虑，即这400个人将得到心脏，余下的1000人中只有200人可得到。如果余下的800人没有死亡，他们就将得到暂时的人工心脏。但是这个数目已经超过第二年人类心脏的供应数。600人将得到人类心脏，200人等待到下一年，又新增加的1000人或者全部死去，或者得到暂时性人工心脏，而实际上对于他们中的大多数人来说将是永久性的人工心脏。但是，如果急剧增加可移植的人类心脏数，而减少等待移植的人数，这种情况可以改变，但是没有理由预料会发生这种情况。在发生这种情况以前，这种人工心脏技术只能增加要做人类心脏移植的总数。而把许多病人留在人工心脏上，说是暂时性的使用，实际上是永久性的。由于现在对这些病人还没有合理的措施，所以甚至使这个过程开始都是不符合伦理学的。这是一个最有力的论据。
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以上的讨论表明，作为一个试验性的有前途的新技术，暂时性人工心脏在有准备的情况下应用于器官功能已经衰竭、等候移植器官的个别病人，在伦理学上是可以接受的。但在目前的技术条件下，不能存在企图以此解决因人类心脏短缺而引起的问题的奢望；应更好地选择移植病人以避免出现器官立即排斥的情况；即使出现紧急情况，也需要尽可能取得病人的知情同意以接受暂时性人工心脏。然而，应该对这种新技术采取积极的态度，因为它是有前途的。如果一旦研制出一种体积小、安全、使用寿命长、无须体外辅助装置的人工心脏，就可以大大缓解目前的可移植人类心脏需求增加与供应短缺之间的矛盾。所以，采取消极的限制措施也是不适当的。
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6.3 永久性人工心脏
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作为永久性的人工心脏植入病人体内的，迄今已知只有三例：克拉克、施罗德以及1986年4月10日法国医生将一颗美国制造的人工心脏植入一位25岁的男青年体内。我国报纸和电视对前两例作为技术的新进步作了报道，但丝毫未涉及对此的争论和伦理学问题。
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用人工心脏永久性地代替一个失去功能的心脏基于两个理由，我们急需一种技术来挽救许多死于心脏病的人的生命；而目前的人工心脏能够达到这个目的。第一个理由，即我们需要更有效地治疗晚期心脏病人的方法，是无可争议的。但是对于第二个理由则颇有争议。德夫里斯医生在给克拉克植入第一颗永久性人工心脏时说，如果他不接受人工心脏，他就会在数小时内死去。但是其他医生争辩说，这个手术实际上缩短了病人的生命。在手术前，克拉克由于他所服的药物，患了危及生命的心律不齐。但是他在过去一年半内由于同样原因患过同样的并发症。而施罗德在换掉心脏以前八天刚进行一次胆囊摘除术。所以，人工心脏植入术并不是在几小时内就要死亡的病人身上进行的。实际上人们并不能知道没有人工心脏他们俩活的时间会有多长。
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关于人工心脏需要考虑两个问题。第一个问题是：它的治疗好处如何？美国国立卫生研究院（NIH）10余年来支持研究左心室辅助装置（部分人工心脏）而不是整个人工心脏，为此它花了2.5亿美元。它反对使用当时研制的人工心脏。而食品和药物管理局不批准把人工心脏作治疗使用，而只批准用作实验。因为人工心脏仍然是粗糙的。1981年贾维克7号（Jarvik-7）人工心脏研制者贾维克（R. Jarvik）说：“贾维克7号和任何其他已研制的人工心脏还不能永久地代替一颗人类心脏，即使在试验的基础上。”以人工心脏起搏器为例，由于种种原因，起搏器的研制一再失败，这些原因大多数都出乎研制它的医生和工程师的预料。而起搏器比人工心脏简单得多，它只有一个动力部件，只需百万分之一的动力。而且，当起搏器突然停止时，后果并不严重，很少发生死亡。但一颗人工心脏若突然发生故障，可在10至15秒内发生死亡或不可逆的脑损伤。当病人离开了医院这种保护性环境，在病人不能马上得到急救的时间和地点突然发生故障，无疑就会发生灾难。需要10余年的时间研究者才能知道这是些什么问题以及如何处理它们。而人工心脏总有发生突然故障的风险。我们能否用20年的时间研制出一个可增加两年寿命而没有严重并发症的装置还是个问题。
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第二个问题是：人工心脏是否是个应优先发展的项目？如果有一天能使所有从中得到好处的人使用它，费用将会很巨大。据估计，美国每年有5万人需要一个可靠的新心脏。如果植入每颗人工心脏平均花费12.5万美元（为克拉克所花费的一半），每年费用为62.5亿美元。而据最乐观的估计，人工心脏只能延长受体的寿命一至二年，平均起来延长总人口的寿命才几天。这笔巨大的费用与有限的所得相比是否值得？如果目的是挽救生命，可以用其他办法更快、更广泛、更可靠地做到。如果我们把资源花在改变人们的不良行为模式上，如戒烟、戒酒、减肥，由此延长的生命要比人工心脏等高技术所能达到的要长得多。
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此外还有永久性人工心脏植入的知情同意问题。在1967年巴纳德做第一例人类心脏移植时，他没有获得同意。他在一本书中写道：“对于一个垂死的人，这不是一个困难的决定……如果一只狮子把你追逐到满是鳄鱼的河岸，你会跳入河中，因为相信你有机会游到河对岸。但是如果没有狮子，你不会跳到河里。”库利把第一个暂时性的人工心脏植入卡普胸腔内时也说：“他是一个快要溺死的人。一个快要溺死的人对于用什么办法来挽救他的生命不太苛求。”同时，德夫里斯在植入第一个永久性的人工心脏后说：毫无疑问这是一个正确的选择：“对于移植手术他是太老了，没有任何药物会帮助他；他能期望的唯一的东西是死亡。”克拉克签署了一份11页的同意书。这份同意书篇幅冗长而内容不全，使得知情同意成为一个发放给医生“通行证”的形式。而且术后还给了克拉克一把钥匙，如果他要终止靠机器维持的生命，他可以用这把钥匙来关掉机器。人们批评这等于是允许病人自杀。
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以上说明，像人工心脏这样有前途的技术，迫使我们作出一些大多数不是医学的，而是伦理学的决定。瑞塞（S. Reiser）说得好：“有人认为，技术本身将解决技术引起的问题；历史证明，这是不对的。技术提出的使用问题在某个方面可以靠新的技术突破来解决。但是由于技术的复杂作用，它通常要靠其他学科的进展和分析来解决这些问题。我们今天不能避免这个问题的社会、法律、伦理和经济等方面。科学革命设法使科学摆脱价值。伦理革命设法把价值重新引入科学，并表明人文科学和自然科学是互补的，以及它们之间的相互作用是必要的。……创造技术手段要比为了理性和崇高的目的而应用它们容易得多。”［6, 30, 98, 179, 186, 187］
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① 然而因没有顺利解决尸体肾的捐献问题，使用活体肾的几率仍然较高。
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