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阎丽新．城市医改，政府不能失灵．健康报，2005-01-12
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余闻．劳动力价值偏离日趋严重．国际金融报，2005-06-20
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张蕊等．医疗卫生体制改革．健康报，第7版．2005-07-01
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周雁翎．公平、效率与经济增长：转型期中国卫生保健投资问题研究．武汉，武汉出版社，2003
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① 本文根据作者2005年6月27日至28日在济南举行的卫生保健、市场与儒家道德传统的学术研讨会上的发言扩展写成。当时并没有阅读到“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”的概要与重点。后发表于《医学与哲学》2005年26卷第9期，2～6页。
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② 作者没有机会阅读全文。
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③ 我在这次会议以“从伦理学角度看卫生改革”为题发言说：“医院承包制以及其他类似做法，虽然能带来一定的短期效益，但总的来说是弊多利少。”“卫生、教育、公安、国防都是保证公民的基本权利，绝不可商品化。”“我国只把3％的政府支出分配给卫生部门，然后让医务人员自己去‘改善生活’，这不合伦理。”“实行双轨制。保险只包括基本的卫生保健需要。另外可以开办一些商业性医院。”（《卫生事业改革与发展研讨会专辑》，中国卫生经济杂志社，1998年11月16日—18日，61～62页。）
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④ 济南会议上与会者对这个问题展开了热烈讨论。见杜治政、Engelhardt、Fransen等论文。
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生命伦理学 附录五人类基因组研究中的伦理问题①
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一、前言
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本文所说的人类基因组研究是广义的，包括对人类基因组自身的研究（例如对人类基因组的测序和绘图，以及对其功能、调控的研究），以及与人类基因组相关的研究（例如人类遗传数据库）。伦理问题是指应该做什么和应该如何做的问题。不同于科学或医学解决我们可能做什么的问题，伦理学帮助我们解决应该做什么和应该如何做什么的问题。应该做什么是实质伦理学问题，应该如何做是程序伦理学问题。在伦理学上我们明确了应该做什么和应该如何做后，往往需要体现在办法、准则、条例或法律上，成为所有有关专业人员必须从事的规范。例如卫生部最近颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》就是涉及人的生物医学应该做什么和应该如何做的规范，凡从事涉及人的生物医学研究的人都必须遵循这一规范。［6］但不是所有伦理学规范都能体现在条例或法律上，对相关专业人员的伦理学自律的培养和训练仍然十分重要。单单依靠条例或法律，与单单依靠伦理学，都是不完全的。
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21世纪是生命科学和生物技术的世纪。当代的生命科学和生物技术，不同于经典的生物科学，依赖于对基因组的研究。基于基因组研究的干预，对人类的身体和精神，对人类的遗传都可能产生重大的、有些可能不可逆的影响，这种影响不仅会涉及这一代，而且会涉及下一代，甚至未来世代。而我们基于基因组的知识对人进行干预的可能性已经超过了我们对这些干预可能产生后果的预测。例如我们可以用增强某一性状的基因转移到人体内，但转移后会产生什么样繁荣后果呢，我们知之甚少。因此，对于当代的生命科学和生物技术，不能采取放任自流的政策，而必须加以管理。因此，自21世纪以来，卫生部单独或和科技部联合颁布了多项有关生命科学和生物技术的管理条例，如《人类辅助生殖技术管理办法》、《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规范》等。
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评价我们在生命科学和生物技术方面行动的伦理框架是基本的伦理学原则，即尊重人的自主性（实行知情同意）、风险最小化和受益最大化，以及公正等原则。评价结果将是：（1）哪些行动是我们应该做的；（2）哪些行动应该被禁止做，即不应该做的；以及（3）哪些行动是被允许做也允许不做的。如果我们的行动按照这基本伦理学原则经过伦理学评价后，得出结论（1）或（3），那么我们说我们这个行动能够得到伦理学的辩护；反之，如果得到结果（2），那么我们说，我们的行动不能得到伦理学的辩护。
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本文作者业已在《基础医学与临床》发表了《生物医学前沿中的伦理问题》，其中探讨了若干与人类基因组研究有关的伦理问题［4］，本文不拟重复。
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二、人类基因组研究的目的
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人类基因组研究的第一个伦理问题是我们为什么要研究人类基因组？是为了治疗、预防人类的疾病，还是为了“改良人种”或制造“超人”？为了治疗和预防千百万人的疾病和健康，这是可以得到伦理学的辩护的。但“改良人种”或制造“超人”呢？“改良人种”或制造“超人”的前提是将人类分成“优生”与“劣生”。但用什么标准来区分“优生”与“劣生”呢？无非根据一些性状或功能。一般将有残疾或智力低下划为“劣生”，企图通过绝育或禁止结婚来减少所谓“劣生”人口。但这种做法既不科学，又不道德（不合伦理）。由于有隐性基因和自然突变，我们不能通过这种办法来实现减少残疾人口；而将人类分成“优生”与“劣生”是对残疾人的歧视，违背了人类平等的理念，并将会给社会和人类带来无穷危害，例如纳粹德国所走的道路就是如此。［3］［7］
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三、人类基因组的测序和绘图
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人类基因组研究的基础是对人类23对染色体上的所有基因进行测序和绘图。这就是国际人类基因组研究计划（Human Genome Project）要完成的任务。这个计划是根据所采取的六个人的基因组来研究的。后来又进行了国际单体型（HapMap）研究计划，采取了来自六个国家的每个国家约200份血样，对多态性进行研究。在这样的研究中，关键的伦理问题是如何做到知情同意和保密。在采取含有人类基因组的血样时，要切实贯彻知情同意原则，在获得基因组数据或资料后要认真实行保密。在人类基因组研究计划中是对提供样本的个人保密，如采取匿名或匿名化的办法。在单体型研究计划中，不仅有对个人的保密，还有对族群的保密。泄露个人的秘密，可能引起对个人的歧视，泄露族群的秘密，可能引起对族群的歧视。
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与人类基因组研究计划同时进行的是人类基因组多样性研究计划（Human Genome Diversity Project）。后一计划要到资源贫乏的社区或社群，甚至行将灭亡的部落收集样本。这样就提出了我们研究人员对社区或社群是否有责任和应负什么样的责任问题。如果我们研究人员下去就是收集他们的样本，而对他们的疾苦不闻不问，这是否应该？结果，由于一些研究人员没有很好处理这个问题，当地社区或社群被当成单纯的“样本提供者”，土著部落则称研究人员为“基因掠夺者”，从而未能完成这个研究计划。但有些地方的研究人员做得较好，例如我国比较顺利地完成了人类基因组多样性研究计划。根据这些经验教训，形成了“受益分享”（benefit-sharing）概念，即人类基因组研究的成果应与社区或社群分享，国际人类基因组组织（HUGO）伦理委员会建议，如果研究成果能在商业上得到应用，应将利润的3％分给提供样本的社区或社群，如果没有利润，也没有专利，研究人员也应该写感谢信给社区或社群。［1］［3］［7］
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四、人类遗传数据库
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研究人类基因组的血液或其他组织样本可以不止一次使用，同时遗传数据也可以供其他研究人员使用，于是就有建立遗传数据库的必要。应该认识到，不管人类遗传数据是哪位科学家或哪个单位作出的，它们应该是全球性的公共财产，而不是某个人或某个单位的私有财产，因此HGP和HapMap研究成果在互联网公布，而不是去申请什么专利。人类数据库来源于个人的血液或其他组织的样本。取得这些样本必须获得个人的知情同意。在我国一些临床单位，往往在医疗干预时“顺便”取得一些样本以备以后研究之用，而没有获得当事人的知情同意。这是不合伦理的。即使据以获得研究成果，也不能够在著名刊物得到发表，因为这些权威刊物要求涉及人的研究成果的作者出示伦理审查和知情同意的证明。因此，在获取样本时必须向样本提供者告知获取样本的目的、程序、可能的受益和风险、其他可替代办法、资料保密措施、自愿提供，以及不愿提供不影响任何的治疗和对待等。如果样本及由此获得的数据准备储存于数据库内，还必须向样本提供者说明储存的地点、时限、方法、用途及保密措施。这里有一个问题：当样本二次使用时要不要征得样本提供者再次知情同意呢？对这个问题是有争论的。有人主张，样本提供者提供的同意，仅限于本次研究，而不涉及今后的任何研究，这被称为“狭同意”。如果研究人员要利用此样本进行第二次研究，则必须再次获得样本提供者的知情同意。这是在伦理学上比较理想的保护样本提供者的做法。但这里有一个困难，当准备进行第二项研究再去找样本提供者获得其第二次同意时，可能很难或无法找到他本人了，这样成本太高，甚至使研究无法进行。于是有人主张，在第一次获取样本时，如果已经知道今后准备进行另一项研究时，则可同时征求样本提供者的知情同意。但这里又有另一个问题：在第一次获取遗传样本时，在很多情况下不可能知道今后可进行哪些研究。因此有人主张，当第一次获取样本时，在知情同意过程中希望样本提供者对今后利用此样本进行研究表示一揽子同意，即“广同意”。我认为，只要研究人员加强对样本提供者利益和权利保护的责任心，采取“广同意”应该是可以允许的。
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为了坚持知情同意和保密原则，可对于样本或数据采取不同的处理，经过不同处理的样本，有不同的伦理要求：
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1．有身份标识的样本或数据：如果研究有临床意义，应该保留样本提供者的身份标识，包括姓名、性别、年龄、职业、地址、身份证号码等。对有身份标识的样本应有严格的保密措施。如果利用样本进行二次研究，最好再次取得他的同意，尤其研究结果可能对他的生命健康有重要意义时。
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