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基于前面的分析，相信读者也应该意识到，当今中国以药养医的制度安排肯定是导致医患关系紧张的重要原因。新中国成立以后，把教育、文化、卫生等涉及民生的行业都收归国有，由国家财政拨款。20世纪五六十年代，国家对医院进行全额预算；到七八十年代，改为差额预算，支出减去收入之后，不足的部分由国家财政补贴；90年代以后，国家取消差额预算，改为项目补助，虽然在2007年之后的文件里，还叫项目补助，但已变成几个单项的补助。
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这种情况就意味着，医院的生存发展全靠自己，而国家只给小部分的补贴。多年来国家对医院的补贴大概只占医院全年收入的7%，也就是说，国家对医院由原来补贴100%，降到如今只补贴10%左右。
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改革开放以后，随着经济的高速增长和对医疗服务需求的快速增长，财政补助和医疗收费已经无法满足现代化医院的一系列运行、建设，以及医务人员的工资、福利要求，只能通过扩大药品销售差价来弥补。受利益的驱动，必然会导致医生开大处方、医院卖高价药等种种不合理行为的产生。在此制度的激励下，以至我国的药费占到整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例一般是在20%上下。从一些调查情况看，省级医院药品收入一般占到医院收入的40%～50%，市级医院占到50%以上，县级医院占到60%左右，乡镇卫生院更是占到80%左右。
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曾经获得鲁迅文学奖的朱晓军的报告文学《天使在作战》中就介绍过一个非常让人尊敬的医生陈晓兰：[3]
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“陈医生，我家离这儿很远，倒三趟车才到你这儿……”一位年逾古稀的老奶奶坐下来，气喘吁吁地对她说。“我们那儿的医生看病很贵，我都不敢去医院。听说你陈医生这儿不宰病人，我就来了。”老人这话说得陈晓兰的脸一阵阵发热，心里很不是滋味。不宰病人就是好医生，病人对医生的要求是多么低啊！
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她给老人看完病，开了药，老人满意地走了。
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过一会儿，老人却哭着回来了：“陈医生，人家都说你不宰病人，可是你给我开的药咋这么贵呢？”“不贵啊，硝苯地平片2.40元100片，每片10毫克，那是很便宜的药啊！”陈晓兰望着老人，疑惑不解地说。突然，她发现老人手里拿的不是硝苯地平片，而是硝苯地平缓释胶囊。这种药17.60元6片，每片5毫克，100片就是281.6元，那是很贵的。
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她激愤地匆匆下楼，径直去药房。她让药剂员出来，把她开的处方念一遍。然后，她问药剂员：“你能不能搞清片剂和缓释胶囊的区别？”对方委屈地说：“陈医生，你的处方量是其他医生的几倍，提成还不到他们的零头。”性情耿直的陈晓兰不买账地对药剂员说：“我是医生，你没资格改我的处方。今后，我给病人开什么药，你就要给病人拿什么药。”她平日从不跟护士或药剂员摆资格，这次却不这样了。药换了，钱退给了病人，她跟老人道了歉。老人走了。
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“每个科室都要完成任务，这个月赚多少钱医生的任务才算完成，否则院长和同事都会对你有意见，压力一年比一年大，尽量要病人住院打针。很多医生要做的工作就是，尽可能让患者打吊针输液，这样医院收入才会高。”
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一位内科医生给记者算了一笔账，以最便宜的青霉素为例：目前一支80万单位的青霉素价格为0.4元，如果肌肉注射，一天两针需青霉素160万单位，加上注射费、材料费，总共不超过10元。但如果打点滴，以两瓶共800万单位计算，所需青霉素的价格为4元，加上注射用的葡萄糖、维生素和材料费、注射费等，总计40元左右。“平均打一天点滴是肌肉注射价格的4倍，假如使用头孢等更高级的抗生素，价格还要翻几倍。”
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据权威部门调查统计，70%用于医疗目的的注射是不必要的，或是可以通过口服给药途径代替的。一方面，输液已成为大部分患者用药的一种定势；另一方面，医生可以获取较高利润，滥用注射已习以为常。
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世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30%。在美国、英国等发达国家，院内使用率是22%～25%。我国卫生部要求抗生素的使用率是小于50%，可事实上，近5年在我国医院的使用率在67%到82%之间。在整个医药市场，我国抗生素药物费用占全部药物费用的40%。
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基于以上分析，笔者认为，今后中国医疗制度改革的方向首先是改变以药养医的制度安排，实现医药分离，允许医院提高医疗服务的收费标准（提高医的费用）；其次是充分放开医疗服务和药品市场的竞争准入，通过市场竞争实现优胜劣汰，提高行业效率；最后是改革政府对医疗行业的监管体制和医疗保险制度。
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考考你
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一对热恋的情侣落入一个变态杀人狂手中，面临双双惨死的结局。但有一个机会：两个人玩石头、剪子、布，赢的人会被释放。两个人决定都出石头，一起死。最后，女孩死了，男孩活了。因为男孩出了剪刀，女孩出了布。请问：“元芳，你对此怎么看？”
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轻松一刻
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士兵张三聪明过人，很喜欢跟别人打赌，而且总是逢赌必赢。团长听说后，就打电话给张三所在连队的连长，让张三到其办公室一趟。张三到后，团长问：“听说你喜欢跟别人打赌，逢赌必赢？我们来赌一把，如何？”张三说：“可以啊，我赌你不敢当我面光膀子！赌注1000元，如何？”团长说：“一言为定！”随即脱光了所有上衣，并哈哈大笑起来。张三只能愿赌服输，给了团长1000元。临走时，团长告诫张三以后不要随便跟人打赌。张三走后，团长打电话给连长说：“谁说张三逢赌必赢，他赌我不敢当他面光膀子，结果他输了。”连长问：“赌注多少？”团长得意地回答道：“1000元。”连长一声叹息：“哎，我们赌的可是1万元啊！”
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[1] 罗贯中.三国演义.第四十九回：七星坛诸葛祭风 三江口周瑜纵火.北京：人民文学出版社，1973.
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[2] 罗贯中.三国演义.第五十回：诸葛亮智算华容 关云长义释曹操.北京：人民文学出版社，1973.
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[3] 摘自朱晓军.天使在作战.北京文学，2006（6）.
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用博弈的思维看世界 第十三章 混合策略
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上帝不会扔骰子。
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—［美］阿尔伯特•爱因斯坦
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