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1701400619 克劳斯:这人有点生气。
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1701400621 生气!克劳斯感觉自己受到了伤害。他的飞机随时可能坠毁,而他却无法摆脱因航管员对他说话盛气凌人而滋生的不快。因为在他的文化中,这种语气只在上级对下级说话,并且在下级犯错误的时候才会出现。在他的头脑中,他努力沟通但最终失败了,所以他得出结论,他一定无意中得罪了纽约ATC的上级。
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1701400623 052航班肯尼迪空难后,艾维安卡公司进行了一场彻底大审查。因为肯尼迪空难是艾维安卡公司短期内4起空难——巴兰基利亚空难,库库塔空难[62],马德里空难和纽约肯尼迪空难——中的一起。公司最终得出结论:“飞机状况良好,机组人员体检合格,飞行员技术在平均水平以上,但是空难还是发生了。”
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1701400625 艾维安卡航空在马德里空难报告中指出,当时副机长曾经试图提醒机长情况危急:
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1701400627 副机长的判断是对的。但是他们最终却没有逃脱罹难的命运,因为……当他提出问题时,他质疑的语气太弱。所以机长很轻易地将其全盘否定。可能是副机长不想因为质疑机长判断而显得桀骜不驯,或是不想在飞行经验比自己丰富的机长面前出丑。但副机长本应该以更强势的方式表达自己的观点……
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1701400629 我们取得事业成功的能力与我们的文化背景紧密相连,因此做一名好的飞行员和来自高权力距离指数的文化背景,这两件事很难调和。顺便说一句,哥伦比亚并不是权力距离指数最高的国家。赫尔姆雷希和同事阿什力·梅里特曾对不同国家飞行员进行权力距离指数测试,得分第1名是巴西,第2名是——韩国[63]。
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1701400631 异类:不一样的成功启示录 [:1701398829]
1701400632 不断积累的小问题
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1701400634 在美国,负责调查失事飞机的政府部门是国家运输安全委员会。其总部位于首都华盛顿特区波托马克河岸边的一栋20世纪70年代建筑内。总部的实验室设立在长长走道的尽头,里边收集了大量的飞机残骸:一台损毁的涡轮发动机,一只有故障的直升机转轮等。在实验室存储架的某一层上放置着一架失事飞机的驾驶舱语音和数据记录器——俗称黑匣子——这是1996年造成110人身亡的瓦卢杰航空失事客机的黑匣子。这是一个鞋盒大小、强化钢制成的盒子,内置语音和数据记录器,有超强的防火、防腐、防震特性。但从这个黑匣子一端锯齿状的痕迹来看,你很难估计那次空难瞬间到底产生了多大的冲击力。国家运输安全委员会的成员中有些是工程师,有些是飞行员。但你一定会很惊奇其中还有许多人是心理学家。他们的工作职责就是仔细研究黑匣子录音,重构失事飞机最后时刻机组人员说了什么做了什么。委员会中黑匣子专家调查组的负责人是50多岁、身材瘦高的心理学博士马尔科姆·布伦纳,他也是大韩航空关岛空难调查员之一。
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1701400636 “通常情况下降落关岛机场并不难。”布伦纳说道。关岛机场有一种降落设备叫作下滑角指示灯,你可以把它想象成一道光束从机场射向天空,驾驶员只要沿着光束就可以安全降落。但是在那天晚上,下滑角指示灯有故障。“它无法提供服务,”布伦纳说,“下滑角指示灯被送去修理了。指示灯不能使用的通知也下发到了各相关部门。”
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1701400638 这个故障其实是个小问题。在指示灯修理的一个月内,关岛机场有1 500架次飞机降落。这个东西坏了只会给降落带来一点点小问题,仅仅是不方便而已。
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1701400640 “第二个问题就是天气,”布伦纳继续说道,“这里是南太平洋,通常坏天气来得快去得快,很少会出现风暴。这里是热带气候的天堂。但是那天晚上,关岛上空下着大雨。出事飞机在进场前几英里的地方进入了一个风暴中心。所以机长必须决定到底采取什么方式进行降落。他们一开始采取例常的全向信标/测距仪(VOR/DME)[64]进场方式。这在技术上有点复杂,需要做许多准备工作。首先要协调塔台,设置一系列参数,然后按步骤分阶段下降。当飞到离机场不远的地方,机长能看到关岛的灯光了,他放松下来,说:‘我们进行目视着陆。’”
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1701400642 VOR外形类似一个灯塔,在飞机接近机场时向飞机发出讯号,帮助飞行员确定飞机所在位置高度。在下滑角指示灯发明前,飞行员在降落时就是借助这种设备。飞行员通常都是先借助VOR自动导航接近机场,当他们肉眼可以看到机场了再做目视着陆。这种做法是非常合理的。飞行员们一般都会采取目视降落,但是在准备降落计划的时候,飞行员应该有一个后备方案以防万一。可是,大韩航空801航班的机长却没有这么做。
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1701400644 “他们应该和塔台协调一致,告诉塔台他们按照DME的程序分阶段下降;”布伦纳继续说道,“但是机长当时根本没跟塔台提这件事。他正处在风暴中心,他大概想一旦飞出云层他就能看到机场。如果他看不到,在离地560英尺的时候,按照规定,他可以拉起飞机进入复飞程序。到目前为止一切正常,但只有一件事例外。这个机场的VOR并没有设在机场内的一头,而是设在离机场2.5英里的尼米兹山上。世界上只有为数不多的几个机场的VOR设在机场以外。正常情况下你跟随VOR指示能将飞机降落在机场内,但是在这里你跟随VOR指示,你将把飞机降落在尼米兹山上。”
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1701400646 飞行员对VOR都十分了解,机组随身携带的航空图对此也都有明确标识。这位韩国机长曾8次飞过这里,事实上就在这次飞行前他的飞行简报中还特别提到VOR位置的问题。但此刻已是凌晨,而这位机长头天早晨6点起床。
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1701400648 “我们认为,机组人员疲劳驾驶是此次事故的主要原因。”布伦纳继续说道,“这是一项往返飞行任务。你在韩国时间凌晨1点降落关岛,在地面休息几个小时,再在太阳升起的时候飞回。机长在一个月前飞过一次这个行程。那次,他躺在头等舱就睡着了。而这次他正准备落地,他说他真是累极了。”
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1701400650 综上所述,大韩航空801航班跟艾维安卡航空052航班一样,具备了飞机失事的3条典型前提:轻微的技术故障;坏天气;疲惫的飞行员。这3个条件中单独任何一条都不能造成事故,只有在3个条件同时具备,并同时作用在机组每一个人身上的时候,事故才会发生。而大韩航空801航班正处在这样的麻烦之中。
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1701400652 异类:不一样的成功启示录 [:1701398830]
1701400653 高权力距离指数之恶
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1701400655 下面是大韩航空801航班最后30分钟语音记录:一开始是机长的抱怨。
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1701400657 1时20分1秒
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1701400659 机长:这次往返飞行要是超过9小时,我们还能得到点补助。但现在才8小时,我们什么补助也没有。8小时对我们一点儿意义都没有……他们一味要我们工作,实现工作量最大化。这种做法……能省下机组人员的住宿费,能达到飞行时间最大化。无论如何……他们的目的都是让我们的工作量达到最大化。
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1701400661 这时有人在座位上移动。1分钟过去了。
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1701400663 1时21分13秒
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1701400665 机长:嗯……真是……太困了。(含糊不清的语句)
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1701400667 副机长:当然了。
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