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1701412003 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 [:1701410327]
1701412004 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 第9章 航空航天事故中的自欺
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1701412006 灾难只有在发生后才能得到研究,而短期内我们也没有能力建立起一种关于灾难的实验科学。灾难一词的范围很广,你老婆告诉你,她要和邮差跑了只会对你产生打击,而你的国家错误入侵他国则可能造成全球范围的灾难。毫无疑问,灾难也同自欺紧密相关,而因为你对现实缺乏认识而造成灾难,由此遭受的痛苦懊悔可谓无与伦比。在本章中,我们将集中讨论一种特定类型的灾难——航天航空事故。为了避免重蹈覆辙,人们在航天航空事故发生后深入调查并分析成因,这就为我们深度研究自欺造成的损失提供了一个条件高度控制的范本。航空航天灾难是一个定义明确的灾难类别,其成因分析已经颇成体系且非常细致,我们将会看到它同自欺存在多重层面的紧密联系:个人层面、双人层面(机长和副机长)、机构层面(美国航空航天局),甚至是国家层面(埃及)。
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1701412008 不过,航空事故和航天事故之间可有一个很大的区别,在美国,航空事故之后紧接着的是专家团队的深入调查和24小时不间断、绝对免受外界干扰的调查通告,其中的大功臣就是美国国家运输安全委员会(NTSB),NTSB通常来说非常称职,能洞察事故的关键因素,提出恰当建议,并迅速发布调查结果,这帮助航空事故率在30年间稳步下降,让飞机成为迄今为止最安全的出行方式。我所知道的就只有一次调查报告延迟(晚了三年),不过那是国际层面的不配合,即埃及坚决不肯承认那次事故的真相。
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1701412010 相比之下,美国航空航天局(NASA)对灾难的态度就敷衍得多,只是任命一个灾难委员会来进行调查,这个委员会缺乏专业知识,有时还不可避免地充当为NASA脱罪的帮凶。NASA对“挑战者”事故的研究根本没有避免“哥伦比亚”号灾难的发生,而且这第二次灾难的大多数成因实际上早在第一次事故后就已经调查清楚,完全可称得上是头一次事件的复刻。不用说,当面临生命危险的既不是广大乘客也不是航空公司人员,只是几个宇航员的时候,安全因素就这样被他们轻易地抛之脑后了。
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1701412012 航空灾难通常由多重因素导致,其中之一就是一个或多个关键参与者的自欺。而在参与者多于一名时,我们还可以研究群体自欺的形成发展过程。其中一个相对简单的例子是1982年的佛罗里达90号航班坠毁事故,一次因为机长和副机长“无意识合谋”造成的灾难。
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1701412017 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 [:1701410328]
1701412018 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 佛罗里达航空90号航班:毁于自欺欺人
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1701412020 1982年1月13日下午,一个暴风雪迷眼的天气,佛罗里达航空90号班机从华盛顿特区的国家机场起飞前往佛罗里达州的坦帕市,但是它的羽翼永远没有飞出华盛顿,而是撞上了一座大桥,坠毁在波托马克河中——74人死亡,5人得以从飞机尾部救出存活。大概是因为死者之一是我在哈佛的故人(罗伯特·希尔伯格列德),所以我已极大地关注了夜间新闻中播出的起飞阶段中的驾驶室对话记录,我们能听到当时是副机长在驾驶着飞机,而实际上在他读出仪表盘度数时(而这本当是机长的工作)声音中透露着恐惧。以下是事件的始末:
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1701412022 在跑道上助跑10秒后,副机长发现仪表盘显示飞机的速度过快:“上帝!快看这个!”4秒钟后:“这不太对劲,对吧?”又3秒后:“啊,这不对劲。”2秒后:“好吧……”
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1701412024 而机长以一种自信的口吻合理化了错误读数:“是啊,是80!”很明显他指的是80海里的空速。但是这并没有说服副机长,他说,“不,我觉得这有问题。”9秒钟后他又动摇了:“啊,可能没什么问题。”而这是飞机坠落前我们最后一次听到他讲话,在飞机坠落前一秒他说:“拉里,我们在下坠!”而拉里回答,“我知道。”
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1701412026 在这个过程中拉里都干了什么?除了刚才说到的对速度读数的狡辩,他只在犯下错误、飞机已无路可返的情形下才说了话——准确来说是在飞机的熄火警报响起的时候。然后他好像开始同飞机讲话:“往前飞,往前飞。”3秒后:“我们只需要500。”两秒后:“拜托,前进啊!”2秒后:“爬升不起来。”而在那之后的3秒内,他们都丧了命。
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1701412028 在这起酿成了74人死亡(包括两位驾驶员)的人为灾难发生的数秒之前,我们能观察到一个明显的对比:其中一个关键参与者(机长)对现实的逃避和另一个关键参与者(副机长)对前者的不彻底抵抗。在此之上,还存着传统角色的调换:表面上的机长实际上在干着副机长的活儿,为什么副机长在读到矛盾的仪表读数时机长却只是辩解这没问题?为什么在要紧时候是副机长在发言,而机长却在为时已晚的时候才开尊口?
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1701412030 我们要做的第一件事情是思考这种对比是否只存在于临终时刻或是在更早的时候就已经出现了?答案是明确的。在起飞前最后45分钟两位飞行员的交谈中,两人之间就已经出现了一个明显的分歧:副机长着重于事实,机长却并非如此。来看看他们关于机翼积雪的讨论,这是很关键的一点。机长:“我这边有一点点积雪。”副机长:“满是积雪,大概有1/4~1/2英尺厚。”实际上两侧机翼上的积雪量相等,机长做出的估计既不精确又明显偏少,而副机长却给出了详细的说明。
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1701412032 以下是两人之间最为关键的对话,发生在起飞前7分钟。副机长:“天啊,想要除干净这里的冰雪是不可能的,而且会给你一种安全的错觉。”机长:“这个啊,大概很能讨好联邦调查局吧。”副机长:“是啊!空气又干净又透明,绝对没有我们这么笨重,我觉得……”此处是副机长怯生生地提出自己的起飞策略,即不要起飞——完全正确的应对策略——但是机长半路打断了他,说:“铲冰车就在下面,他们应该弄两辆,往右走。”然后正副机长一起进入了起飞前飞机已经得到了充分除冰的幻想中。
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1701412034 需要注意的是,一开始副机长对现实进行的是真实的描述——除冰工作并没有做好,所以他们的安全靠不住,机长说这么做能满足高层,但是马上又把话题转换到工作系统应当如何工作上。尽管这么说可能有一些长远的价值,但是却分散了对手头面临问题的注意力——正是在这个时候副机长又提出了抗议。然后他又努力了一次,副机长:“跑道太泥泞,你是否希望我采取一些措施,或者就直接出发?”机长:“除非你有什么具体要做的。”毫无帮助。
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1701412036 飞行对话记录表明,这次事故完全是可以避免的。试想一下,如果先前关于机翼积雪的发问和跑道太过泥泞的情形能够在两者脑中激起足够的警觉的话,那么在发现助跑速度不够的时候,机长就能果断弃飞而不是执意起飞了。一位著名的地质学家曾经在研究这个事例时说:“也许大家觉得坠机都是机长的错,但是你可能没有意识到,真正的祸根是他对副机长的质疑和小心翼翼而含蓄的求助的视而不见。机长作为两者中经验更为丰富的飞行员,却只是无动于衷地坐在那里,完全没有意识到副机长是在绝望地请求友善的建议和专业的帮助。就算他(机长)粗声粗气地哼一声,说‘你要搞不妥就让我来’那也会给副机长注入无比的勇气,让他得以成功完成飞行任务或者果断地中止飞行以避免惨剧发生。”给这次灾难盖章的,却正是那可怕的、不敢说出口的犹豫:副机长的发问太小心翼翼,同时又试图掩盖自己的疑惑。他本该勇敢质疑的,这样就不至于命丧波托马克河上。
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1701412038 地质学家继续谈到在他有限的山地和废弃矿井援救经验中,最让人懊恼的就算那些身强力壮、总是在炫耀自己的迟钝混球。“他们看不出在悬崖上挂着的人害怕得都冻僵了。”等这种人也过去帮忙的时候,就轮到他们自己也在半空冻僵了,通常这部分人又是最难营救的。而在90号班机的例子中,被冻住的不仅仅是机翼,还有副驾驶的心,然后机长也冻僵了,他最后只好不断地和飞机说话。
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1701412040 而机长之前的某些盲目决定也该对灾难负责,他授权允许“反推”操作来让飞机起飞,这样做不但没有帮助起飞,反而把冰雪推到了机翼前部,而冰雪累积在这个部位是非常危险的,同时他关闭了一个关键的过滤器,以致仪表显示出来的读数要比实际速度高。机长被单独描述为过度自信、轻视安全细节的人,这种性格在日常生活中表现为更具自信,这种自信平时是占便宜的吧,特别是涉及人际交往的时候。有趣的是,90号班机上这种机长/副机长的设置(掌舵的是副机长)其实是比较安全的。尽管大于一半的时间由机长来掌机,但是多于80%的事故同样发生在机长掌舵的情况下(就美国1978~1990年的数据而言)。同样,在机长和副机长首次合作时,事故的发生率也更高(占所有事故的45%,而在无事故飞行记录中,只有5%是这种首次合作飞行)。这表明,比起机长能随意指出副机长的错误,副机长比较不敢去挑机长的毛病,特别是在两人还不熟的情况下。在我们的例子中,由于机长完全没有意识到现实情况,所以他也没再挑任何人的刺;而副机长却在和自己战斗,只不过因为没有得到机长的肯定鼓励,他最终退缩沉默了。
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1701412042 现在来看看另一种文化当中的例子。1988~1999年,韩航的事故死亡率比普通的美国飞机要高17倍,以至于达美航空和法国航空暂停了与韩国空军的飞行合作伙伴关系,而美国军方也不允许自己的军队和韩航同飞,加拿大甚至考虑拒绝韩航的降落权。韩国方邀请一个外部顾问组来研究这个问题,最后专家们得出结论:撇开其他因素,由于韩国是一个非常讲究社会等级和上级权力导向的国家,以至于韩国的副机长们通常不敢采取果断行动。有几起事故本来是可以避免的,前提是察觉到了问题的副机长能够同机长进行有效沟通、纠正对方的错误。而韩航驾驶舱中的等级文化大概可以从一个例子中充分体现出来:机长因为一点小小的错误就扇了副机长一耳光。在这样森严的等级之下,副机长是无法在机长的错误面前采取强硬姿态的。顾问们主张增强副机长的自主性和判断权力。甚至是学好英语——先不论它在和地面控制交流中起到的关键作用——也能提高机长和副机长之间的平等性,因为韩语本身有很多身份敬语,在使用时会体现出机长和副机长的地位差别,但是英语就不会这样。而自从干预措施生效后,韩航的飞行安全实现了无瑕的记录。关键的一点是,地位差别会阻碍信息的交流——尽管坐在驾驶舱里的是两个人,但是在彼此地位差别太大时,和只坐着一个人没有区别。
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1701412044 类似的问题出现在医院里。病人在手术中会受到新的感染,并且死亡率颇高,而预防的方法很简单,那就是坚持外科医生洗干净他(有时是她)的双手。其中的关键是医院里悬殊的阶级差别——外科医生们高高在上,而护士们是执行命令的最底层。外科医生会存在自欺欺人的情况,否决不净手的危险性,并且用他的资历来让其他人闭嘴。而解决的方法其实很简单,那就是在外科医生没有净手的情况下授权护士中止所有操作(在此之前,65%的情况下做不到这一点)。在那些执行了这个方法的医院中,手术中感染死亡率都极大缩减。
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