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地质学家继续谈到在他有限的山地和废弃矿井援救经验中,最让人懊恼的就算那些身强力壮、总是在炫耀自己的迟钝混球。“他们看不出在悬崖上挂着的人害怕得都冻僵了。”等这种人也过去帮忙的时候,就轮到他们自己也在半空冻僵了,通常这部分人又是最难营救的。而在90号班机的例子中,被冻住的不仅仅是机翼,还有副驾驶的心,然后机长也冻僵了,他最后只好不断地和飞机说话。
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而机长之前的某些盲目决定也该对灾难负责,他授权允许“反推”操作来让飞机起飞,这样做不但没有帮助起飞,反而把冰雪推到了机翼前部,而冰雪累积在这个部位是非常危险的,同时他关闭了一个关键的过滤器,以致仪表显示出来的读数要比实际速度高。机长被单独描述为过度自信、轻视安全细节的人,这种性格在日常生活中表现为更具自信,这种自信平时是占便宜的吧,特别是涉及人际交往的时候。有趣的是,90号班机上这种机长/副机长的设置(掌舵的是副机长)其实是比较安全的。尽管大于一半的时间由机长来掌机,但是多于80%的事故同样发生在机长掌舵的情况下(就美国1978~1990年的数据而言)。同样,在机长和副机长首次合作时,事故的发生率也更高(占所有事故的45%,而在无事故飞行记录中,只有5%是这种首次合作飞行)。这表明,比起机长能随意指出副机长的错误,副机长比较不敢去挑机长的毛病,特别是在两人还不熟的情况下。在我们的例子中,由于机长完全没有意识到现实情况,所以他也没再挑任何人的刺;而副机长却在和自己战斗,只不过因为没有得到机长的肯定鼓励,他最终退缩沉默了。
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现在来看看另一种文化当中的例子。1988~1999年,韩航的事故死亡率比普通的美国飞机要高17倍,以至于达美航空和法国航空暂停了与韩国空军的飞行合作伙伴关系,而美国军方也不允许自己的军队和韩航同飞,加拿大甚至考虑拒绝韩航的降落权。韩国方邀请一个外部顾问组来研究这个问题,最后专家们得出结论:撇开其他因素,由于韩国是一个非常讲究社会等级和上级权力导向的国家,以至于韩国的副机长们通常不敢采取果断行动。有几起事故本来是可以避免的,前提是察觉到了问题的副机长能够同机长进行有效沟通、纠正对方的错误。而韩航驾驶舱中的等级文化大概可以从一个例子中充分体现出来:机长因为一点小小的错误就扇了副机长一耳光。在这样森严的等级之下,副机长是无法在机长的错误面前采取强硬姿态的。顾问们主张增强副机长的自主性和判断权力。甚至是学好英语——先不论它在和地面控制交流中起到的关键作用——也能提高机长和副机长之间的平等性,因为韩语本身有很多身份敬语,在使用时会体现出机长和副机长的地位差别,但是英语就不会这样。而自从干预措施生效后,韩航的飞行安全实现了无瑕的记录。关键的一点是,地位差别会阻碍信息的交流——尽管坐在驾驶舱里的是两个人,但是在彼此地位差别太大时,和只坐着一个人没有区别。
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类似的问题出现在医院里。病人在手术中会受到新的感染,并且死亡率颇高,而预防的方法很简单,那就是坚持外科医生洗干净他(有时是她)的双手。其中的关键是医院里悬殊的阶级差别——外科医生们高高在上,而护士们是执行命令的最底层。外科医生会存在自欺欺人的情况,否决不净手的危险性,并且用他的资历来让其他人闭嘴。而解决的方法其实很简单,那就是在外科医生没有净手的情况下授权护士中止所有操作(在此之前,65%的情况下做不到这一点)。在那些执行了这个方法的医院中,手术中感染死亡率都极大缩减。
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愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 亚马孙上空三万七千英尺的灾难
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另一个可怕的飞行员操作失误发生在2006年9月26日17:01分,巴西境内的亚马孙河上空。一辆飞行在错误高度的小型私人飞机从下方撞上了一辆波音737(格尔航空公司1907航班),后者因此头朝下地垂直坠毁在丛林之中,机上154人全部遇难。而那辆美国的小型飞机虽然受到了损伤,却安全地降落在附近的机场,上面九人全部存活。再一次地,小飞机上比较缺乏知觉的是机长而非副机长,但是在犯下致命错误时,似乎两人都没有注意到问题的发生,甚至在事后很久都没有意识到发生了什么。
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关键的事实已经得到查明。大飞机循规蹈矩、按章办事,它飞在正确的海拔高度和准确的方向(自动驾驶模式),机上的巴西飞行员清醒警觉,并且按时与地面飞行控制人员联系,此外,他们也对这架飞机非常上手,而且也使用本地语言进行沟通,这几位飞行员所犯的唯一错误,就是在那天早上起床罢了。相比之下,那些美国飞行员是第一次驾驶这种机型,而且他们居然边飞边摸索驾驶方法。尽管他们已经接受过一些针对此类机型的训练,但是他们却不晓得怎么读仪表盘,而且就像他们自己承认的,飞机的飞行管理系统还在跟他们“闹别扭”呢。在试图解开这些“别扭”的时候,他们没法计算抵达所需的时间,也不清楚前方的天气状况,更没有注意到他们的应答器已经关上了,而且是起飞没多久就关上了。他们一边学习操作飞机的显示系统,一边还在摆弄一个新的数码相机,并且还三心二意地琢磨着第二天起飞的计划。他们进进出出驾驶舱去和乘客聊天。他们啥都干遍了,除了当时需要专注的任务——从其他飞机会经过的航空空间安全飞过。
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实际上,他们飞的高度根本不对,和他们两次对话的内容(而且他们飞行的方向也不对)以及他们提交的飞行计划中提到的数值(巴西利亚-玛瑙斯航线,36000英尺高)都不相符。但是在巴西的地面控制员批准了错误的飞行方向后,他们犯下了更多的错误。他们居然设法关掉了应答器(或者应答器是自己关掉的),所以这架飞机从其他飞机的视野里隐身了——应答器的作用是在另一架飞机接近你时互相提醒彼此的存在——而他们对此一无所知。和他们保持联系的只有地面控制,就算是这样,飞行员也完全不想去弄清楚控制员说的外国话是什么意思(“我不知道他在讲什么鬼”)。对巴西工作人员交代他们的飞行任务,例如要在玛瑙斯降落,他们也嗤之以鼻。
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他们的飞行任务很简单,就是飞。他们应该从圣保罗附近起飞,以37000英尺的高度直飞到巴西利亚,然后他们要把高度降到36000英尺,调转西北方向去玛瑙斯,因为从反方向飞来的飞机正是飞在37000英尺的高度,最后他们应该在玛瑙斯降落。自动驾驶模式会搞定一切问题,但是整个过程中包含不可或缺的一步:在经过巴西利亚时要先把飞机下降1000英尺。而这正是他们提交的飞行计划里要做的事情,这是在那个方向飞行的全世界的飞机都必须遵守的规则,而且这俩即将飞往玛瑙斯的飞机本来也必须这么做。
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但是,他们并没有照做。实际上,相反在掉头的时候,他们在忙活更遥远的事情——尝试测量飞到玛瑙斯的距离以及计划第二天的飞行任务,而这是掌握新飞机和操作技术这个大任务里的一部分。随后的20分钟里,不管是飞机上的飞行员还是批准他们的操作的巴西地面控制员都没能注意到飞行高度的错误,而这个时候飞机上的应答器又被关掉了,现在连地面控制都无法掌握他们的身份和位置了。此处并不能发现欺骗的证据,只不过我们发现这些人好像是在拿当时的情况开玩笑,同时却彻底忽视了实际问题。而这正是自欺和人类灾难中一个反复出现的主题:过度自信和无知无觉。顺便说一句,副机长应该是第一个注意到哪里不对的,然后他控制了飞机的飞行,但是随后又为自己的武断不停地向机长道歉,而也是他在抵达后第一个否定了事故的肇因,并且还试图掩盖真相。
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在佛罗里达航空90号班机的事故中,害死他们自己的是机长的自欺欺人和副机长不敢与之抗争的懦弱,但是在格尔航空1907航班的事故中,两个粗心大意的肇事驾驶员都活了下来,但是却搭上了154条无辜的人命。自欺和大型灾难特别令人心痛的一点在于:肇事者通常都不会因此被自然选择淘汰,我们会看到,造成“挑战者”号和“哥伦比亚”号事故的并非是那些宇航员们的错误或自欺,相反,原因出在那些做出了影响他人生死决议、自己却安然无恙的人身上。这一点在战争中也如此,不管战争结局如何,也不管战争发动者的决定是否会在不可预知的地方造成惊人的伤亡,这些发动战争的人的广义适合度并不会因此受到影响(至于长期的广义适合度,则是另外一个话题)。
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愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 艾尔达在指挥——俄罗斯航空593班机事故
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很难给1994年从莫斯科飞往韩国首尔的俄罗斯航空593次班机空难下个准确的定义,因为这件事实在太荒谬了,导致俄罗斯方面足足把真相捂了好几个月。机长把他的小孩带到了驾驶舱,并且违反规定地让他们坐到了座位上,并且玩起了开飞机的过家家,而飞机那时正处于自动飞行模式。机长11岁的女儿很享受这个过家家游戏,但是他16岁的儿子艾尔达却真的把飞机掌控住了,这个少年很快以足够的力量扳偏了方向盘,关停了自动驾驶模式,然后按自己的心情把飞机随意地转来调去。
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自动驾驶模式的停用让驾驶舱中的一盏灯亮了起来(但是机长也没注意到),但更要紧的是,机长自己也陷入了一个幻想世界,他鼓励自己的孩子把飞机开向这边那边,并且也相信这产生了实际效果,而实际上飞机理应是处于自动模式。而当他儿子真的控制了飞机的走向的时候,机长也没能很快意识到这并不是在过家家,实际上,第一个指出飞机真的在左转右转的是他儿子(因为艾尔达掌控了方向盘),但是因为飞机突然大幅度急转倾斜,所有人都被加速度压到了座位和墙上,飞行员没办法从儿子手里夺回飞机的控制权。在一段令人吓破胆的垂直爬升后,副机长和艾尔达设法让机头调转向下,重新掌控了飞机,但是已经太晚了。这架飞机坠落地面,机上75人全部死亡。机长不仅违背了所有驾驶舱的标准行为规范,还很不幸地缺乏对自己当时举动的正确意识,还陷入了他为自己孩子构筑的童话世界里。当然,大人们很容易低估小孩子乱动机电设备的本事。
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愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 是机长的操作失误还是疲劳驾驶惹的祸
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我们现在来看更高的一个层面——组织层面的自欺,这里的组织可以指某个公司或是更广大意义上的社会,而这种自欺也会阻碍航空安全。也就是说,飞行员的过失会因为上层的失误而进一步深化。绝大多数的致命坠机事故被归咎到飞行员身上,占到2004年和2005年总和的80%。但是实际上这个比例偏高太多,而能从这样的高比例中得到好处的正是航空公司本身。但是,我们手上并没有太多坠机原因是飞行员过失的证据,而且这点通常只是造成坠机的若干原因之一。我们也不知道这种失误在多大程度上是由自欺造成的,但是我们之前也讨论了飞行员失误当中的一个明显共同点:过度自信的同时对所面临的危险毫无知觉。正是这一点导致了小约翰F.肯尼迪和他两个同伴的死亡。经验丰富的副机长不太愿意起飞,但小肯尼迪执意如此。他们飞入了西北灰色昏暗的危险迷雾中,然后失去方向,把上升误作下降,飞机失去控制,最终坠入了死亡螺旋。
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来看看一个商业航班的实例,这次事故的过程被飞行记录器记录了下来。那是2004年10月一个阴天的晚上,7:37分,一架双引擎涡轮螺旋桨飞机正在接近密苏里州科克斯维尔市的机场,但是它下降高度太低,速度太快,直到下降到300英尺高度时飞行员才看到跑道灯。飞机撞到了树冠上,2位飞行员和13名乘客中的11人丧生。飞机在下降到1000英尺后要执行美国联邦航空局(FAA)的机舱静默规则,此时只允许飞行员间进行和任务有关的交流,但是当时两位机长都在互相开玩笑,并且不停地咒骂。他们说起讨厌的同事,说非常想吃费城奶酪牛排。他们没有留心那些通常应当遵守的有关飞行速度和下降时机的规则,也没有理会飞机的预警系统发出的降落速度过快的警报。
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当然,自我增强(self-enhancement)是人类的一个共性,在这种自以为是的影响下飞行员更加放松了警惕:“对普通飞行员适用的规则才不适用于我这样的优秀飞行员呢。”本该在当时负责读数的机长压根就没看仪表盘,只是因为他自己看见了地面就允许下降。而负责盯住降落跑道的副机长回答说他什么都没看到,但是他却没有挑战机长的权威,因为按照规则,他不可以这么做。机长在很可能什么都没看到的情况下不断地降低飞行高度,直到他最后看到了跑道灯,紧接着就是树冠。这里我们可以看到非常熟悉的东西:在佛罗里达航空90号航班中起飞阶段毫不相干和分散注意力的谈话,此时在降落阶段出现了,还有过度自信的机长,以及留心事实但是唯唯诺诺的副机长,再有就是机长疏忽了自己读表的责任。
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值得一提的是,我们可以听到两个飞行员在下降过程中打哈欠,他们在不长不短的睡眠休息后已连续飞了14小时,那已经是他们当天第六次着陆了。如果他们能遵守正确的流程,那么仍然可以安全着陆,疲劳导致了他们的违规,也导致他们无法意识到自己正面临巨大的风险。
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