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这场事故完全没有必要发生。此种机型（ATR42或者ATR72涡轮螺旋桨飞机）在结冰情况下发生险情早就有史可循，其中21次飞机几乎失控，1次彻底坠机（1987年，阿尔卑斯山，死亡32人）。但是问题还是在不断重复，因为修改方案总会遇到来自航空公司的强烈抵制，因为它们必须要为相应的设计变更埋单，而且事实证明FAA的表现就是个带有偏见的裁判，它只是审批了一些相对来说非常廉价的补丁措施，这些措施稍微地可以预防坠机，但是却没有从根本上解决这个问题。正如一位专家所说的：“这群人倾向于忽略问题，或者凑合着和问题一起过日子，直到他们见够了棺材。”在又一次坠机后才去采取一些微不足道的安全改进措施，就是所谓的墓碑技术。而实际上监管机构和航空公司高官对于成本非常敏感，强制维修费用和监管的行政开销对航空公司来说是非常不利的——但是他们对由此造成的乘客们的损失却格外迟钝。
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在美国，NTSB会根据机舱和飞行记录、机身损伤等一系列客观数据来分析飞机事故的原因，做出真正的结论并给出明确建议，理论上来说，只要在前期为安全投入一笔并不夸张的数目，那么在未来的飞机设计和飞行员培训当中都能最大限度地降低事故，进而收回成本。但是实际操作时，一切都很顺利，只不过在建议执行阶段就一定会碰钉子，因为经济利益会拦住道路。这充分地体现在FAA缺乏应对小型通勤机的结冰问题上，我们已经知道这么个问题存在20年了，而且每八年都会夺取另外一些人的生命。最近的例子发生在2009年的纽约州布法罗市，死了50人。
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FAA更深层的一个问题在于它根本不愿意去重新制定结冰条件下的飞行标准，尽管飞行员工会早就要求它这么做了。FAA的标准都基于20世纪40年代的研究工作，当时认为造成问题的主要是小液滴，而不是冻雨（大液滴），但是科学并没有止步于20世纪40年代，现在有大量证据证明冻雨也是一个巨大的威胁。但是这是最难改变的地方之一：你需要改变你分析问题的方法和思考问题的逻辑，并且需要全方位的整改，这会给一些人带来巨大的开销。谁呢？当然是航空公司。所以最后的方法不过是一路打补丁。我们还可以将之类比到个体身上：深层的改变更可怕，因为造成的成本更大，需要我们深入剖析本身，改变行为和逻辑，这样是需要消耗大量资源的，并且会造成痛苦的体验，还得支付巨大的代价。
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“一路打补丁”的安全策略具体体现在FAA为这些结冰情况下习惯性侧翻的飞机批准通过了一项补救方法，就是给重达数吨（还不包括乘客或者冻冰的重量）的飞机机翼粘上一块信用卡大小的金属片。据说这些小小的金属片足以改变机翼附近的气流，这样就能为飞机提供额外的稳定性。难怪飞行员工会（那些风险最高者的代表）把这项措施形容为“创可贴”并且正确地指出FAA“并没有彻底调查清楚这种飞机是否可以在每一种天气情况下安全飞行”。工会还指出，ATR航空公司的除冰系统“不够正规、居心不良并且设计得不全面”。FAA对此置之不理，结果整整六年后又发生了印第安纳州坠机事件，那架飞机可是配备有FAA批准的信用卡大小的稳定片哦。
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顺便说一句，在印第安纳州空难前，要给全美的通勤涡轮螺旋桨飞机配备两倍大的除冰罩大概要花费200万美元。我们来看看为什么说这笔花销低得不可思议，假设把这笔费用平摊到那架倒霉的飞机上每个乘客头上，在中途对他们说：“你是愿意出5万美元给全美同样机型换上大除冰罩，确保它们的安全性，还是愿意下个钟头就去见上帝？”但是公益事业博弈却并不是这样玩的，那班芝加哥飞机上的乘客并不知道他们就是那10万分之一中招的，他们有0.9999的机会在什么都不做的情况下安全抵达目的地。那么就让其他人来出这笔钱吧。我打赌你们读到这里都在积极讨论怎么才能弄到这笔钱，当然，如果每位乘客都愿意升级自己所乘坐航班上的除冰罩的话，那么每人贡献300美元就够了。问题的关键在于，因为这小小的一笔钱，航空公司就对每位乘客的生命安全置之不理。当然他们不敢明目张胆地这么说，所以他们会给出一箩筐的断言和“证据”表明飞机都安全得很，每一个步骤的安全措施都充分到位。在这次空难的六年前，英国科学家测量了结冰机翼周围的气流，警告说这样将增加飞机的隐患，但是却遭到了狠狠的嘲笑，说这个发现非常不科学。但是随后NTSB在分析印第安纳波利斯-芝加哥空难原因时却完全证实了科学家所说。
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最后，驾驶舱中被安装上了一些琐碎的相关设备，也规定了新的飞行员行为准则。比如说，有一个设备会在冰冻出现的初期就给出警告，比如说飞行员被要求不能在这个设备的灯亮起时使用自动驾驶模式，这样就是为了避免在自动驾驶解除的时候飞机突然侧翻。但是，这并没有解决在冰冻情况下飞机失控的问题。最早坠落在阿尔卑斯山的意大利飞机的飞行员在发现控制系统根本不听自己指挥时，开始不停地咒骂飞机设计师和他的祖宗十八代，从那时我们就知道就算人为地去掌控飞机也没法完全解决问题。而且飞行员们在紧急情况下是会出错的，在布法罗空难中，飞行员明显犯下了好几个错误，包括在放下起落架的时候还继续让飞机保持自动飞行模式，以及张开了会增加升力的襟翼。飞机突然抬头然后机身开始翻转，这明显是有冰的缘故，冰不但冻在了机翼上，还结在了挡风玻璃上遮住了视野。尽管NTSB鉴定这次空难是因为飞行员的失误造成，但是那熟悉的机头猛然抬升和机身翻转也意味着飞机在设计上存在较大缺陷。
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总之，在飞行员不犯任何错误的情况下，设计出来的系统还是会导致飞机翻转失控。这真是讽刺啊，这本是个简单的设计缺陷，它剥夺了飞行员掌控飞机的权利，但是后来解决这个致命缺陷的方法却是不断给飞行员的行为挑刺！而飞行员按照章程的操作，比如说，解除自动飞行模式，却又被认定是事故的原因。飞机才没问题，有问题的是飞行员！这难道不也是自欺的一个基本特征吗？也就是不断地否认和推卸责任，在这个过程中，FAA陷入了不断修正飞行员行为而非修正飞机设计的误区之中。就这样，自欺为灾难奠定了基础。
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现在来看看一个跨国的例子。
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愚昧者的愚昧：自欺与欺骗背后的逻辑 美国在航空安全上的疏漏是“9·11”的帮凶
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造成“9·11”事件的原因很多，但是在劫机预防工作不到位的意味上，航空公司自己就是一个帮凶，而“9·11”的惨剧正是由于飞机被劫持导致的。这是典型的美国工业：一提任何安全改进，好像就要搞得他们马上破产似的。所以，汽车行业会说给汽车加上安全带会拖垮他们，然后是安全气囊，再然后是儿童安全门锁，都会害他们喝西北风。而航空业的游说团航空交通协会（ATA）在反对安全改进方面的名声不可谓不臭，特别是在这些改进需要航空公司埋单的时候。光是1996~2000年的四年间，这个协会为了否决各种合理廉价的改进措施就花掉了7000万美元，这些措施包括对乘客和行李进行匹配（当时这在欧洲已经是惯例），或者提高航空工作人员的安全检查级别。他们还反对加固舱门，反对乘警偶尔搭乘飞机（因为乘警不用买票）。而且我们都知道，当时从事机场安检这一重要工作的人员只能拿到麦当劳水平的薪资，但是麦当劳的小时工好歹还接受过培训呢，可航空公司却宁愿花费数百万美元在抗拒改变现状上。诚然，“9·11”那样的重大灾难会产生严重的经济影响，因为那之后公众大面积拒乘这种危险系数过高的交通工具，但是航空公司呢，他们只不过转头跪求政府提供紧急援助，而且的确也把钱搞到手了。
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表面看来，说客们和航空公司是“本着良心”做这些事情的，他们说服自己安全问题并没有那么严重，不然的话他们每天都要活在“为了追求利益而故意杀人”的良心负担中了。不过从一个局外人的角度来看，他们就是在杀人。关键的地方在于，他们为了利益而向别人——同时也向自己遮蔽了真相。
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“9·11”事件刚刚过去四年后，航空公司又开始大声嚷嚷，反对一项把联邦安全费从2.50美元提高到5.50美元的法案，尽管多次调查显示乘客们是很愿意多支付这3美元以提高飞行安全的。航空公司不需要出这3美元，但是他们担心这小小的涨价会间接影响机票的销量。需要注意的是，此时企业巨头们好像为了圈钱宁可略微增加自己被摔死的概率，不过随着公务机的普及，到底是不是这样也说不清楚了。
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我们再次看到了能够在机构和组织层面产生组内成员自欺的欺骗与自欺模式。经济利益单元即航空公司总在阻碍着对更大的经济单元“出行大众”而言至关重要的安全改进措施，但是后者却不是真的以一个整体的形式在行使权力。飞行员们拥有自己的组织，强大的航空公司也有自己的团体，但是出行大众实际上是以个体在行动，他们能够选择坐哪家公司的飞机，能选择舱位等级，能选择飞行目的地，等等——但是他们却无法对飞机的安全性做出选择，而且对此也一无所知。理论上来说政府应该对此有所作为，但是我们知道，它并没有做过什么。而其中两个团体中的个体又很容易欺骗自己——航空公司的人极力主张继续使用有缺陷的飞机，FAA虽然没有直接经济利益，但是却与势力强大的航空公司共谋，做帮凶给他们辩护。而在NASA的例子中，那些向公众兜售太空舱的人根本不会坐这玩意儿。
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至于在“9·11”这个特定事件中，尽管美国向来对安全问题不太上心，但是小布什政府在事件发生前几个月的作为更是江河日下——首先是贬了恐怖袭击研究权威理查德·克拉克的职，而克拉克先生特别负责的对象正是本·拉登。布什政府声称比起“乱打苍蝇”（我猜苍蝇指的就是本·拉登），他们对直接有效的途径更感兴趣。在2001年8月的备忘录中，小布什总统本人更是开玩笑说本·拉登准备要袭击美国咯。实际上，他还诋毁了曾在他得克萨斯州家中毫不留情向他桌面摔简报（红色代码恐怖分子警报）的中央情报局（CIA）官员。“好吧，”等对方说完话的时候小布什说，“你现在倒是把屁股遮起来了。”是的，人家的确尽了职避免了尴尬，于是轮到小布什先生暴露自己屁股于众目睽睽之下。所以小布什政府只关注明面上的敌人，但是却错过了一些敏感的信号，也没有给予应有的注意。这是因为缺乏自我批评的意识而把精力从谨慎防御转移到了贸然进攻上。
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愚昧者的愚昧：自欺与欺骗背后的逻辑 “挑战者”号灾难
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1986年1月28日，“挑战者”号航天器在佛罗里达州的肯尼迪航天中心起飞，73秒后在大西洋上空爆炸，七名宇航员全部遇难。著名的物理学家费曼被委托对事故原因进行调查和报告，费曼先生最后为公众呈现了一份精彩绝伦的分析。费曼素以独立思考而闻名，不会人云亦云。在一名空军将军的帮助下，费曼先生只花了一周多的时间就找到了发生故障的部件，即航天器的一个叫作O形密封圈（O-ring）的简单部件。在余下的时间里，费曼先生致力于研究为什么一个像NASA这样资金充足、高度精密的庞大组织竟然会生产出这种伪劣产品。
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费曼先生最后得出结论说，答案的关键是NASA作为一个整体在欺骗着美国，而这导致了自欺在组织内部产生。20世纪60年代，NASA被委托了登月的任务并配给资金，而整个社会也全力支持着这个目标（不好说这点是好还是不好）：打败苏联，抢先登月。其结果是NASA凭借着理性和客观的态度成功制造出了航天器——自下而上，每个步骤中都有多个可选项，最大限度地保证了制造过程中的灵活性以解决任何突发问题。而在美国成功登月后，NASA摇身一变成为一个价值50亿美元、需要雇用大量人员的官僚机构。费曼说，NASA随后的日子就是需要不断增加雇员，然后就得不断鼓吹航空探索来维持这个系统的运行——而这个系统不可避免地将危害到安全。也就是前面说的道理，当一个机构开始欺骗社会这个大单位时，它就会在内部的个体中引发个体自欺。
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费曼认为太空计划实际上是被赚钱的目的所主导，而在决定重要的设计方案时，比如到底是做载人飞行器还是无人飞行器，选择依据就是哪个贵就搞哪个。而所谓可重复使用航天器——也就是所谓的航天飞机这个概念，就是故意设计成更加实惠的样子，实际上刚好相反（事实上每次都用新的太空梭要比用航天飞机省钱）。此外，因为载人飞行更显吸引力，所以很能够激发政府花钱的热情。但是因为在太空中实在没什么科学研究好做（并不比利用特定设备进行或者仅在地球上做实验好到哪里去），大多数实验不过为了应付了事，比如展示给我们看在无重力条件下植物如何生长（零重力条件完全可以在地球上做出来而且开销少得多）。这是一个不断自我膨胀且后期会伴随各种负面影响的过程。因为NASA必须要向国会和美国人民兜售这些项目，这种刻意的不诚实必将引发其内部的自欺。他们为争取源源不断的现金流无所不用其极，并相应地设计了自上而下的机构运行，带来了可悲的后果，一旦像脆弱的O形圈这样的问题出现，相应的检验或专业知识根本无法介入以解决问题。所以NASA的选择是把问题大而化之，而它所成立的安全问题部门也沦为了一个专为它否认事实和寻找借口的机构，而非严谨地研究安全问题。可能这个部门的作用不过是在高层向他人和内部推销时提供一些话题罢了。
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NASA安全部门口风的转变颇叫人匪夷所思，而这种心理转变服务于机构层面的自欺。在共计73次“挑战者”号飞行中，O形密封圈就出现了七次损毁，如果只是简单地把发射时的温度视作损毁函数的话，那么我们就会得到一个显著的负相关关系：温度越低，O形密封圈损毁的概率越大，比如说，有四次在65℉下的发射都出现了一定程度的O形圈损毁。为了不让他们自己或者其他人看到这一点，安全问题部门是这么建立起逻辑的：他们认为有16次飞行中没有检测到损毁，因此和这个问题不相关，不需要进行进一步分析。这个说法本身就非常让人费解，因为我们一般不会丢弃数据，特别是在费了九牛二虎之力才获得这些数据的时候。因为有些损毁出现在高温发射时，所以发射温度这个原因也被排除了。这个例子现在是初级统计教材中的一个经典案例，用来告诫学生不要这样做统计。数据优化呈现（或局部优化）也会引援这个例子，因为制造了O形密封圈的乙硫橡胶（Thiokol）公司曾反对那次发射，但是他们陈列证据的方式却激起了很多反驳。而原因的相关性也异常明了，体现在那一次“挑战者”号的发射温度（冰点以下）要比之前的最低发射温度还要低上20℉。
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在之前的几次低温发射中（稍高一些的54℉），O形密封圈被吃掉了大约1/3，一旦它被全部吞噬，那么航天飞机就会爆炸，就像“挑战者”号那样。但是NASA却引援这个足足1/3的损毁说，这是设计优势，是“三重安全系数”。这根本就不是在说人话——法律规定，电梯的吊缆必须设计得能在完全负重、多次运行的情况下毫发无伤，因此吊缆必须做成11倍的结实，这就是所谓的11倍安全系数。而NASA呢，不但把电梯吊在一根头发上，还把这叫作“优势”。然后他们开始疯狂地陷入循环论证：因为载人飞行肯定比无人飞行更安全，所以载人飞行肯定比无人飞行安全得多。总之，为了满足整个组织行使欺骗和自欺，安全问题部门彻底地腐朽了，沦为了NASA的宣传工具，专注制造安全的假象。这在他们自欺心理加工的高级阶段起到了辅助作用：在兜售这件事的时候，对安全问题考虑得越少，内部心理冲突就越少，就越心安理得。
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所以个体内部的自欺和组织内部的自欺其实是很相似的——两者的目的都是为了欺骗他人。在这两种情况中，信息都没有被彻底抹杀（那天早上乙硫橡胶的12个工程师都给发射投了反对票，有一位工程师更是在航天飞机发射后不久就吐在了自己的卫生间里），只不过事实却到达不了那些无法意识到事实的人或者组织那里（我们可以把负责NASA运行的那部分人视作意识到事实的人）。而在这两种情况中，主体与他人的关系决定了其内部的信息结构，在非欺骗的关系中，信息是合乎逻辑且连贯的；而在欺骗关系中，信息以扭曲的方式存在，以达到更好欺骗他人的目的——只不过这会产生巨大的潜在成本。但是，在这个例子中遭殃的是死掉的宇航员，而NASA的高层——或者说除了那些死者以外的全体——却能从这种疏忽大意又自欺欺人的安全处理方式中获益（比如能借此增加工作岗位）。费曼先生设想了各种发生在组织内部的对话情形，而正是在这些对话进行的过程中，信息逐渐地走偏了。比如你是其中一名工程师，你对安全有忧虑，然后把问题上报上级，可能会得到如下两种答复，“说详细点。”或者“你有没有试过B或者C方案？”但是如果他说，“嗯，你看着办呗。”听到这种答复几次之后，你可能就只能在心里大骂“见鬼去吧”。正是此类互动方式——即人对人（或者说细胞对细胞）互动——导致了组织内的自欺。不要怕，上头用权力向你施压，不听话的人会自然被惩罚，甚至丢了工作。当工程师们的头儿对上层管理者说他们要给发射投反对票时，上层对他说“放下你的螺丝刀，戴上你的管理帽。”就算没有发一顶真帽子，这句话依然奏效了，然后工程师们的头儿投了赞成票。
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