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在最近的一次长途飞行中，我非常幸运地坐在美国一家大保险公司的执行副总裁旁边。他穿着考究、很善言辞，以前当过外科医生。很多年前，为了真正改变医疗卫生状况，他卖掉诊所转而涉足保险业。在他看来，保险公司有着很大的控制权。
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我问他怎么看待美国“公共选择”的医疗倡议，他说增加医疗保险或者医疗补助费用根本不能解决问题。他紧接着解释说，理解医疗卫生行业的最佳方法是把它看做三个独立的“筒仓”：医院、医生和保险公司。
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他进一步解释说，如今我们被送到急诊室时，给我们看病的医生对我们进入急诊室之前的健康状况几乎一无所知。当我们被匆忙送到急诊室时，我们对于急诊主治医生来说完全是陌生的。
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如果我们够幸运，那么陪在我们身边的人会把他们了解的病史告诉医生：我们服用过什么药物，我们经常看哪个医生，我们对什么过敏，以及那时他们能够想到的其他信息。有时候急诊室工作人员能得到我们的医疗记录，将其综合成一个文件以帮助医生进行诊断。但是即使如此，最多也就是个仓促、随机和不完善的诊断过程。主治医生往往通过观察我们当时的症状做出最佳推测，但他们并不了解我们具体的病史。
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在这个生死攸关的时刻，我们依靠的急诊医生对我们根本不了解，所以那些对我们的身体来说非常正常、但对别人来说却不正常的情况，很可能被当作与我们的疾病有关的症状加以治疗。比如，主治医生不知道我们生来心脏跳得就有点快，我们的体温总是偏高，我们脚踝一直浮肿，因为妈妈、外婆和曾外婆也这样。
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急诊室医生接受的训练是使用“平均”参数。任何症状如果在这个平均范围之外，都会被认为是“不正常”症状，成为最后诊断的考虑因素——不管那个症状对于我们的身体是极其正常还是不正常。
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所以，在很大程度上，急诊室的诊断和治疗充其量也就是推测——主治医生的“最佳”判断。
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统计数字显示的结果再清楚不过。根据《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine），病人在接受急诊治疗90天内，其中34%的人又被送回了急诊室。
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真正耸人听闻的还在后面呢。
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在接受急诊治疗1年内，超过50%的病人在手术出院后不到12个月再次入院或死亡。
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这些病人接受的是怎样的紧急治疗？
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对第一个月内返院率最高的病人进行的调查显示，下面这些病最容易出问题：
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1.充血性心力衰竭 27%
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2.精神病 25%
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3.血管手术 24%
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4.慢性阻塞性肺病 23%
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1/4的患心力衰竭、精神病、血管手术和阻塞性肺炎的病人在4星期内又回到急诊室。这可能吗？
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理论上说，任何患有严重疾病的病人都应该在看完急诊之后定期看医生，以避免再次被送到急诊室。
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由此我们可以来讨论第二个部门：医生。
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今天，收治医保病人的医生每小时必须看4～6个病人，才能保证不赔本。算算这笔账：这意味着接受医保病人的医生在每个病人身上只能花10～15分钟，否则就要赔钱了。
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这意味着，我们在头一次接受急诊后出现严重并发症时，我们的医生由于已经在我们身上用了15分钟，所以只有两个选择：如果还有时间，他可以让我们去看专家，专家也只能分配给我们15分钟的看病时间；否则他会把我们直接送回急诊室——也就是上次误诊我们的地方。现在越来越多的医生会让病人返回急诊室。
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然后病人的情况急转直下。
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由于我们的医生（“筒仓”1）不可能经常给我们看病，即使我们需要治疗，医院（“筒仓”2）则很愿意让我们多去急诊室。不管我们是新病人或老病人，医院得到的钱都是一样的。事实上，现在医院收入的很大一部分来自老病人，所以从某方面来说，误诊之后的重新入院成了一笔意外收入。2009年，返院急诊病人支付给医院的医药费超过174亿美元。随着医生让重病患者——那些用10～15分钟不能搞定的患者——再去急诊室接受治疗，这个数字还在成倍增长。
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然后是第三个“筒仓”：保险公司。
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每次我去急诊室，我的保险公司都要付给医院高额的费用，而医院就是从反复看急诊的病人身上挣钱。我的医生知道急诊室很愿意收治我，所以他没有理由不让我去。保险公司只能通过收取更高的保费来填补开销。急诊没有诊断和准确治疗重症病人所需的病历，所以死亡人数和再次就诊的次数持续猛增，以至于无法控制。医疗开销也是一样。
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