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光绪三十三年拾月初三日
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至 至
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西 王北 道
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（二）联单式
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1.双呈式
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具呈军户王自泰，前领礼部官地拾六亩七分，每年交老钱壹吊五百三十八文，原领执照庚子年遗失无存，现在无力耕种，情愿退佃。倘有别情，有催头承保，伏乞老爷恩准。谨
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呈
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光绪叁拾四年 月 日
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军户 王自泰 +
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催头 王顺 +
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王堂 +
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具呈催头，所有军户王自泰，退出礼部官地拾六亩七分，每年交老制钱壹吊五百三十八文。今招得军户孙会元堪以承领，如有缺租等事，有催头承保，伏乞老爷恩准，换给执照，以便耕种纳租。谨
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呈
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光绪叁拾四年 月 日
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催头 王顺 +
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王堂 +
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军户 孙会元 押
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2.结、禀联式
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具结佃户元[原]册马三，更换马世骧，及[即]是马三之孙，将原领执照缴还，倘有别项情事，俱为佃户马三是问，并有催头承保。所结是实。
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光绪三十三年拾壹月
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催头 张继祥 凭
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佃户 马三 +
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具禀催头张继祥，所有佃户退他之孙，今招得佃户马世骧，计地贰拾亩，堪以承领。倘有别情及缺租等事，均有催头承保，伏乞老爷恩准，换给执照，以便耕种纳租。谨
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禀
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光绪叁拾叁年拾壹月