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中国妇女史读本 九、延长的妊娠
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虽然古典文献主张人类怀孕期是十个月，医书作者也认识到真妊娠实际上可能延续的更久。在对此问题的早期讨论中，7世纪的医者巢元方认为长于一年的妊娠可能是一种妊娠失调。（注：巢元方：《巢氏诸病源候论》卷四二，叶12a—b。）北宋年间，杨子建曾教导一些妇女在第七、八、九月时就分娩，尽管有其他怀孕长达四或五年小孩才出生的例子。这段叙述原来在杨氏有名的《十产论》中，从宋代到清代不断地被古典妇科文献引用。（注：杨子建的原作已不存，但陈自明在他的妇科教科书《妇人大全良方》中重述了杨氏书中的段落，第463—64页。后来的作者在重复这段长期妊娠的叙述时都溯到陈氏的引述。）这段叙述也被简短地摘述，后来在帝制晚期的妇科文献中被当作常识接受：长期妊娠和早产是两种母血或母气不足、不规则的可能表现。
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胎儿发展的古典解释教导说，一旦受孕，必须另有两种状况方能使胎儿如常发展：第一，父母双方气血强健，足以使他们掺和的精血转变成胎，第二，母亲的气血必须顺利流动，其量足以养育负责胎儿成长的“胎气”。母亲在受孕或妊娠时若气血不足，会导致“胎不长”。胎长受阻或迟缓的早期讨论，主要和流产的现象连结在一起。整个帝制晚期，这种连结一直延续了下来。（注：陈自明：《妇人大全良方》，第378—80页。）不过在明代，医书作者越来越关注到，迟缓的胎长也可能导致异常的长期妊娠。在巢元方的早期讨论中，曾解释过为何某些妊娠持续超过一年，“由挟寒冷宿血在胞，而有胎则冷血相抟”阻碍了精气流至胎儿，“令胎不长，产不以时”。（注：巢元方：《巢氏诸病源候论》卷四二，叶12a—b。）楼英（1332—1400）也认为延迟生产是血不足或瘀血所致。（注：楼英：《医学纲目》，引自王肯堂《女科准绳》卷四，叶51b。）明代后来的医书作者阐发了这些讨论。如虞抟就认为孕妇生病或受伤，即使不至于流产，但仍足以耗去血气，使胎不长。能引起该病的因素包括“盛胎”，即女性在孕中依然来经；以及“漏胎”，即因撞击到任脉，使孕妇在孕期中途大量出血。
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虞氏提到他曾见过一些因为这些症状，而使妊娠长达十二个月到二十五个月的例子。他主张长期妊娠是相当平常的，故“学者不可不知”。（注：虞抟：《医学正传》，第16—17页。）
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在了解晚产问题的著名医疗学者间，张介宾也特别值得注意，因为他把晚产纳入以内在不调为主的病因论中。（注：张介宾：《景岳全书》卷三八，叶54a—55a。亦见王肯堂《女科准绳》卷四，叶51b—52a，以及武之望《济阴纲目》，第348—49页。关于二十七个月的妊娠例子，见魏之琇《续名医类案》卷二四，第594页。）张氏注意到脾胃失调可能干扰母亲摄取养分的能力，造成冲脉和任脉之虚。郁怒也可能导致肝气不调，干扰肝统理血的能力，阻碍了血液循环养胎。其他的寒热病也可能因为耗用血气而阻碍胎长。基本上，张氏暗示说，几乎任何病都可能阻碍胎长。碰到“胎不长”时，医者必须判断病根之由，且“宜补宜固，宜温宜清，但因其病而随机应之”。胎儿将会自行成长，在某些例子中会按时诞生，有些则会晚产。若妇女因为年迈气血衰，则是无药可医的唯一例外。至于这种妊娠是否顺利完成，张氏观察道，“数在天矣，有非可以人力为也”。（注：张介宾：《景岳全书》卷三八，叶55a。）
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萧熏的《女科经论》中则出现了显著的怀疑论调。萧氏并不否认异常久的妊娠会发生，但他认为这些例子稀少，医者不必为此操心。他说道：“若云二年四年，则怪诞不经矣，尚得谓胎孕乎？”（注：萧熏：《女科经论》卷四，第32—34页。）不过，尽管有疑，萧氏在他书中纳入相关讨论也是事实，其讨论显示长期妊娠的现象依旧是一个合理的医学关注。数十年后，阎纯玺继续此问题，扩展虞抟和张介宾的阐述。（注：阎纯玺：《胎产心法》，第287—88页。）除了这些早期医家认定的原因外，沈氏注意到天生体质健壮的母亲也有可能患阻碍胎长的例子。他断定这类例子来源于父精的虚衰。但无论问题根源出在母亲或父亲的气血，沈氏的治疗着重在增强母亲的气，特别是脾气。脾和土行有关，阎氏也注意到所有生物都从土地得到滋养。因此，“胎之能长而旺者，全赖母之脾土输气于子”是一通则。阎氏的讨论也让人洞察到，何以长期妊娠的信念如此普遍。有如上述，长期妊娠可以被解释为精气失调损害了统理胎长和成胎的体力或精气，而形容此过程的措词都仰赖阴阳五行。因此，照古典医学对人体运作的理解，长期妊娠有其道理。（注：当妇科文献希望强调生产是一自然过程时，它们常把成熟的胎，比做瓜熟，一旦时机来临，自会蒂落。这个比喻到20世纪初依旧在用。冯绍蘧：1933年序，《四明宋氏家传产科全书秘本》，上海：上海中西书局，1934年。栗山茂久也分析过中国医学中植物类比的影响，见Visual Knowledge in Classical Chinese Medicine，in Don Bates ed.，Knowledge and the Scholarly Medical Tradition，pp.205-34。）但把人类成长比作植物生长的农业类比也同时在加强长期妊娠的信念。身体是宇宙的缩影，被同样的创造和成熟力量所统理。具体来说，这样的关系常常用譬喻来表达，把母亲的身体比作植物或大地，把小孩比作她的果实。此喻引发阎纯玺阐述道，如果适切灌溉，“瘠瘦之土”依然能“结实”，所以，若能适当调养，体质虚弱的妇人，依然有产子的可能。照这样的比喻，母亲体虚可能剥夺胎儿营养，阻碍胎长，却不至于引发流产。阎氏解释说，这类例子就像果实“干萎在枝”。这类“枯胎”，若能及早以药物增长气血，就能恢复。但“若失于早为滋养，以致萎燥既成，无能为矣”。为了解释他的观点，阎氏引用三个妇女的病例，她们在妊娠超过一年后曾产出“枯白”之胎。（注：阎纯玺：《胎产心法》，第287—88页。）
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后来的医者一直承认长期妊娠的可能性。著名的儒医王士雄（1808—1868）注意到妊娠期间的血漏可能导致怀孕长达“三十或四十个月”，而且他确定他自己就认识有家小孩在怀孕一或二年后才被生出来。（注：见王氏对“妊娠经来”讨论的注解，收在沈又彭《女科辑要》，第57页；以及其对钱国宾该案例的评论，收在魏之琇《续名医类案》卷二四，第605页。）除了这些医疗讨论外，妊娠异常久的纪录也出现在清代文人作品中。譬如一本1903年给政府官员的法律手册就告诫，贞洁的寡妇有可能在她先生亡故已久后，生下他的遗腹子。手册引用马氏的病例，她在丈夫亡故四年后生子。她公公在法庭上指控她为淫妇。尽管如此，马氏终于使判官相信小孩的确是她丈夫的骨肉，胎儿的发展迟缓正是她对丈夫亡逝情绪震惊的结果。在此例的分析中，苏成捷（Matthew Sommer）注意到，透过判官的裁決，“寡妇的贞节更为强化”，因为延长的妊娠表现了妇女对已故丈夫情感的深刻。（注：引自Matthew Sommer，“The Uses of Chastity：Sex，Law，and the Property of Widows in Qing China”，Late Imperial China 17.2（1996），p.116。）清代文人周亮工列举一个相似的案例，朱鹏的寡妇声称她怀有已故丈夫的孩子。（注：引自钱远铭编《经史百家医禄》，广州：广东科技出版社，1986年，第728页。）但她未于预定时间分娩，她先生的弟弟因此去法庭上告她，控告她欺瞒他家。不过她婆婆发誓寡妇怀的确是丈夫的骨肉。没有任何通奸的确凿证据，要进一步追究前，官员只能下令该户静候产子。寡妇在五十六个月后终于产下一子。虽然该妇邻人讶异其产子之缓，却似乎无人质疑“妊娠”可能长达四年半的想法。
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既然异常久的妊娠都在可能的范围内，医者在诊察疑似妊娠末期时就必须小心从事。魏之琇所辑的一个例子显示，即使其他征兆使医者倾向怀疑，医者还是宁可错把假妊娠当作真怀孕来处理。在这个例子中，明代医者钱国宾检视了一名已经怀孕二十个月的妇女。虽然钱氏怀疑她的情況有些异常，他仍旧不敢使用任何堕胎方。这例子最后在该妇排出大量气体，“胎”也自行消散下了结。（注：魏之琇：《续名医类案》卷二四，第605页。）判断长期妊娠的时候，也要考虑到异常久的“妊娠”就是鬼胎、其他假妊娠和有毒累积物的典型症状。（注：例见傅山《傅青主女科》卷一，叶8a—b。）举例来说，有一类肖似长期妊娠的疾病是被下蛊，蛊是一种恶鬼的精种，由下蛊者提炼毒虫和其他毒物精华制成。某人若希望获得他人的财富或要为那人招来不幸和死亡，也可能借由在受害者的食物和用品中下蛊而得逞。（注：Frédéric Obringer表明，早期对蛊的了解集中在虫、风、过热或形体不全的鬼怪犯案导致的病痛。但在4世纪前，我们发现了人们刻意制蛊下毒或咒诅他人的文献讨论；而且到7世纪前，如何用虫下蛊的典型讨论已经阐述完备。L’aconit et l’orpiment：drogues et poisons en Chine ancienne et médiévale，Paris：Fayard，1997，pp.239-42.）医学思想家可以辨认许多不同的蛊毒表现，有的如同恶鬼附身，有些则似虫扰为患。尽管蛊常能致命，某些蛊毒却能够用药驱邪。和蛊毒有关的一系列症候包含腹部肿胀。因此，在似乎是妊娠、但不如预期结束的例子中，蛊毒也就是其可能解释之一。所以如朱鹏的寡妇怀胎五十六个月，期间就被开给驱蛊药方。这个治疗无效，因为寡妇是真的怀孕。明代医者周汉卿提供的一个病例出现了相反情况。周氏的病人马太太已怀胎十四月却未产子。他正确地诊断出她患的是蛊毒病，并开给她泻药。在该妇从体内排出“有物如金鱼”后，她就痊愈了。（注：该例出现在《明史》的《方技列传》“周汉卿”条，也被魏之琇收入《续名医类案》卷二四，第605页。）也有其他长期“妊娠”的例子，即使并未特别提及蛊，也是原来被恶鬼侵扰而造成的。江瓘（1503—1565）在《名医类案》所收的一个宋代案例，就涉及医者潘璟如何治疗三名妇人，一个怀孕五年，一个则是两年，而一个是十四个月。潘氏驳斥先前医者的判定，认为他们“妄以为有孕尔”。他开药以破血攻毒，之后，一名妇人排出“肉块百余有眉目状”，一名则生出一条大蛇。第三名妇人则梦见两童子，色漆黑，仓卒悸怖疾走而去。当时的读者会理解成，这两位是原来令她生病的恶鬼，目前正从医者的医疗攻势中败退。这三名妇人后来都康复了。（注：江瓘：《名医类案》卷一一，第326页。）
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到了明代，“医案”已经演进为一种特殊文类，医者（或其徒弟）用有技巧的叙事展示出他的医学知识，也为新手和同样老道的医者提供指南。（注：见Furth，A Flourishing Yin，第七章。）医案选集编者如江瓘和魏之琇在写作之时已经知道某些讨论中的妇人并未怀子，却持续用如“孕”、“妊”、“娠”等辞去描述。这点很重要，因为这表示了晚清的妊娠概念比现代西方的观点来得有弹性。特别值得注意的是，医学作者从来不驳斥妊娠能延至五年的可能性。奇怪的是妇人子宫内特异的产物，而非她的长期妊娠。钱国宾所见的“异胎”案例即强调此点。钱氏的病人是一名农妇，已经“怀孕”十八个月，她的腹部也不断隆起。该妇当时显然病得很重，因为她的丈夫最后害怕她死掉而把钱氏召来。钱氏把了她的脉，发现其脉“浮沉长短，去来至止，上下不一”。依据这样的脉象，他解释，“知痰非胎矣”。（注：魏之琇：《续名医类案》卷二四，第605页。）换言之，钱氏判定其非胎是基于有病的脉象，而非她被认为的“妊娠”过长。
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真假妊娠在观念上最后一块重迭的区域，是妇女子宫内生出奇虫异兽。有如前论，这是鬼胎、蛊毒、淤血的典型症状。然而同时，当真胎无法顺利长大时，异物也会形成。即使没有病扰，女性虚弱也足致坏胎。例如18世纪的医者阎纯玺和沈又彭，皆重复朱震亨（1282—1358）的观察，胞宫的气不足可能使胎在受孕后无法顺利长成。“精血虽凝”，阎纯玺解释道，“而阳虚阴不能化，终不成形”。结果当产孕之期到来，不幸的妇女只会排出“血块与血囊”。阎补充说，为避免这类疾患，可以事先给予温补之药导正妇女体虚，以便让胎顺利长成。（注：阎纯玺：《胎产心法》，第290页，以及沈又彭《女科辑要》，第68页。）在一个相当普通的受孕却产出异胎的报道中，徐大桩提出相似的女性产育模式。此例中该妇元气太虚，精血难凝，不能成胎。最后，徐解释说，应该转化为小孩的精种，退化为“腐秽蕴积”，该妇后来排出“白虫半桶”。（注：徐大桩：《女科医案》，第1870—71页。）
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中国妇女史读本 十、结论
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医疗不确定性的议题不只见于中国或女性产育的实践上。不过我想论证，妊娠不确定性所衍生的议题和其他医疗议题有所差异。妊娠并不是一种需要适当疗法的疾病或失调。相反地，妊娠是一种例行性的生理过程，尽管可能出差错或伴随疾病。进一步来说，既然在任何可能的妊娠案例中，直接牵涉两条命，误诊或误治的代价自来就高于其他情况。例如医者程茂先（生于1581）诊治的一名妇人，其家人坚持她所患的是月经阻塞，并要求医生除瘀。不过程氏相信她是怀孕，并坚持照此处理，终于如期产子。如同费侠莉对此例的分析中注意到的，“（程）依据流产对该妇健康带来的风险解释了他的策略，（但）这也隐含了他对咎责的担忧……当胎儿因为任何理由被堕胎时，参与的医者可能负有责任”。因此“程的叙述告诫医者不要冒险使用后来可能导致咎责的疗法”。（注：Furth，A Flourishing Yin，p.256.）医者不只担心错误地为人流产，不正确的妊娠处置也可能导致妇女未来的长期慢性生育毛病。由于这些考量，成功地处理可能有娠的妇女身体此一模糊地带，便成了参与各方的迫切课题。
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塑造主要妊娠认知的复杂性别规范系统也使得此医疗议题不同于其他，因为任何特定病例中医疗照管的成败，都有可能直接影响父系家庭的完整性，也因此是更大社会的完整性。林赛·威尔逊（Lindsay Wilson）就已表示，在启蒙时代的法国，法官和医生曾热烈地论辩极长期的妊娠在生理上有无可能。那些否认“晚产”可能性的医生，就不只站在医学的立场上，也因着这些非常态妊娠的后代接下来能否宣称继承其假定的父亲。结果，这些医生相信“晚产的可能性对家庭的稳定性和社会的道德架构造成莫大威胁”。（注：Lindsay Wilson，Women and Medicine in the French Enlightenment：The Debate over Maladies des Femmes，Baltimore：The Johns Hopkins University Press，1993，p.59.）有如马氏和朱鹏寡妇之例所呈现的，在中国，假定妊娠带来的不确定性，其牵连也远超过重获健康或拖延疾病的问题而已。冯客（Frank Dikötter）巧妙地归结这种动态：
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（在帝制晚期）尚未诞生的小孩变成多方关注汇聚的焦点，且在医疗论述上百花齐放：母亲希望对她们自身产孕的健康有更多控制，有钱的父亲透过繁衍健康的子嗣以求扩大家族，医学专家渴望借由一套专业医疗知识来提升他们的社会地位，保守的儒者企图透过对正当行为准则的强调来维护他们道德上的领导权，官员则坚持性关系只能限定在家内，热切地捍卫家族和世系血统。（注：Dikötter，Imperfect Conceptions，pp.13-14.）
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总之，意识到帝制晚期不存在“妊娠知识的保证”是很重要的，因为它让我们洞见，妇女如何和一个由男性书写的古典医疗传统所表达的女性规范，进行蹉商。尽管在今天的工业化社会，妇女一向仰赖生物医学的医生来确认怀孕与否，此一要求确认的文化未必存在于较早的时代。例如劳拉·高英（Laura Gowing）对17世纪英格兰秘密生产和杀婴的研究就显示，并没有一个妇女寻求医疗上妊娠确认的社会传统，也因此妇女不会被期待有宣布她怀孕的那一刻：
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在近代，医疗和普遍的身体模式此一特定脉络里，承认怀孕可能是一件相当有弹性的事。多数这些（最终秘密生产或杀婴）的妊娠都是保密的，但他人不必然全无所悉，少数妇女表示她们实际上并不知晓自己怀孕。现在有点难以想象，对妊娠存疑却能不做测试或确认。说“否认”是太过简化，更有可能的是，这些妇女不须否认怀孕，因为她们根本用不着承认。（注：Laura Gowing，“Secret Births and Infanticide in Seventeenth-Century England，”Past and Present 156，pp.87-115.引文出现在第107—8页。）
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高英认为，缺乏社会的确认是因为缺乏医疗确定性。因为“妊娠的迹象，甚至是已经产子的迹象，可能都是有多种解释的”（注：Gowing，“Secret Births，”pp.90-91.），妇女有相当大的空间，用合于需求的方式去诠释她们身体的感觉，这让她们能作各种伪装，或忽略可能代表有孕的征兆。高英总结道，“由于在这样的社会，承认怀孕在某个程度上是一件能进行蹉商的事，渴望怀孕和怀孕就绪与否，可能是选择公开承认怀孕或偷偷怀孕的原因”。（注：Ibid.，p.114.）
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中国在医疗上判定妊娠的不确定性，意味着确认的文化在帝制晚期同样缺乏，这也决定了中国妇女能以多大的空间来适应、利用或忽略古典医疗对女性特质的界定。有如费侠莉所言，性别隔离的规范和正规医疗面临的家户场景，都使得女性家庭成员拥有某种程度的权力界定自己的身体经验，并挑战男性医者的诊疗。进言之，这种“女性权力”在牵涉女性产育失调的案例中最为明显，妇女自身的感知提供了男性专家挥洒施展的框架。（注：Furth，A Flourishing Yin，pp.250-1，256.）的确，明代医者如程茂先只在妊娠“有疑或濒危”时才受到咨询。这包含一些被认为患有他疾，而原来却是有孕的妇女案例，而且在诊疗存疑妊娠时，程氏的例子在强调医者知识的局限。（注：Ibid.，p.250.）
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白馥兰（Francesca Bray）也有类似的暗示，古典医学对经期规则性耿耿于怀，或许提供了妇女掌控自身产孕能力的道德资源。假如在月经阻滞和妊娠之间有区辨的困难，女性便能堕胎而毋须揭露其意图：以破散月经瘀塞之名而行服药下胎之实。（注：见Bray，“A Deathly Disorder，”pp.246-49；亦见Furth，A Flourishing Yin，p.256。）正如17世纪的英国，缺乏确认妊娠的文化意味着中国妇女可以随其意图来界定她们的身体状态。
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总言之，鬼胎定义的变迁及其所显现中国“在妊娠知识中缺乏保证”提供了对明清时代性别观的另一种洞见。杜登注意到在18世纪德国，假妊娠观的特点是相信子宫具“多变的潜能”。（注：Duden，“The Fetus on the‘Farther Shore’，”p.14.）相较之下，明清医疗逐渐把妊娠的混乱归咎到难以控制的女性之血。就像本文所论证的，在帝制晚期，早期对鬼怪入侵的关注逐渐融入更广泛的女性失调之医疗论述中，而这论述主要关注女性产孕无能的许多可能结果。这些变迁可以进一步被当成在明清之时，医疗模式中和文化规范中的女性特质转型的一部分。首先，在明代，医者在病因论上从外在解释转向内在源起论；且主要的医疗思想家回避巫医的模式，而偏好阴阳五行的理论。（注：Furth，A Flourishing Yin，第四章。）此一发展也显现在关于假妊娠之预防和成因上的信念变迁。早期文献认为妇女自身的行动和思想只是鬼怪侵扰的前提，但明代医书作者则把妇女的行为和情感当成妇人病的直接原因。同时，明清性别论述的特色体现在妇人从染汙的形象转为无能的形象。如同费侠莉所显示，宋代妇科所极为关注的是在产子时所排出的邪恶物质，同样的议题在明代妇科无足轻重，而把产子主要描述为消耗。（注：Ibid.，pp.182-84.）在蔡九迪（Judith Zeitlin）对明清鬼怪文献的研究中，她也聚焦在这些医疗变迁和文学传统变迁之间的相似处。她提到，女鬼的形象从“令人害怕、有害的、带来疾病和死亡的性掠夺者，变成羞怯、容易受伤、脆弱的生物，需要男性的同情、保护、给予生命力量”。（注：Zeitlin，“Embodying the Disembodied，”p.249.）最后，鬼胎的新定义在对情的崇拜也大为兴盛的时代繁荣滋长。有如高彦颐（Dorothy Ko）所言，对情爱的歌颂体现了17世纪的江南城市文化，它把男人女人都刻划成情感的动物，但女人尤其如此。（注：Dorothy Ko，Teachers of the Inner Chambers：Women and Culture in Seventeenth-Century China，Stanford：Stanford University Press，1994，第二章。）尽管这让女性的情感得以受到赞扬，却也强化了女性是情绪不稳定和欲求不满的昔日刻板印象。（注：Ibid.，p.112.）总结而言，强调内在不调的鬼胎病因论，起于一个有教养的男女把更多注意力放在女性情感的时代。了解鬼胎的历史及假妊娠的一般问题，因此有助于我们了解帝制晚期的中国，性别规范和医疗知识之间的相互影响。
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【原文出处】 本文原以英文发表：“Ghost Fetuses，False Pregnancies，and the Parameters of Medical Uncertainty in Classical Chinese Gynecology，”Nan Nü：Men，Women and Gender in Early and Imperial China 4.2（2002），pp.170-206.中译版原载于李贞德主编《性别、身体与医疗》，台北：联经出版公司，2008年。原文后记如下：本文初稿发表于中研院历史语言研究所，“健与美的历史研讨会”（台北，1999年6月17—18日）。感谢所有与会人士的回应，也谢谢《男女》的两位匿名审查委员，他们的建议帮助我澄清了自己的论证，同时感谢Michael Thouless阅读本文初稿。本文研究得到the Committee on Scholarly Communication with China和Albion College Faculty Development Fund的赞助。
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【延伸阅读】
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