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一位患者前来急诊，声称自己剧痛难忍，并且坚持说除了维柯丁等成瘾性药品之外，他对所有止痛药都过敏时，在当前寻找成瘾性药品的行为极其普遍的背景下，急诊医生此时就身处困境。7疼痛和过敏无法直接观察，所以无法确定患者是否在说谎。另外，即使医生可以确认这是欺骗行为，区分寻找毒品的人和真正遭受痛苦折磨的人所花费的时间也完全可以用来帮助其他更急切地需要医疗照顾的人。
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对明显在寻找毒品的人，拒绝向其提供止痛药，毫无疑问多少能让急诊医生感到心安，因为他们会觉得自己没有助长麻醉剂成瘾的危险行为。然而，有理由怀疑，这种心安对至少一部分医生来说也许并不构成足够强烈的动机。首先，寻找毒品的患者被一位医生拒绝后，只要在另一个时间或者另一家医院再碰一次运气就行。如果下一位医生还是把药给他了，那么你这次花费力气去拒绝他又有什么用呢？来自艾奥瓦州苏城、拥有较长医龄的急诊医生托马斯·本佐尼博士近期向《纽约时报》解释了这一逻辑：
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我承认，有些不应该拿到药物的人从我这里拿到了药物。但我又能如何？我是否要拒绝他们，只因为这样一来某个人就拿不到更多的一点点维柯丁了？想要解决社会的毒品问题，就像是用一个茶杯来舀干大海。8
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总而言之，急诊医生似乎被困在了一个囚徒困境中，每位医生的占优战略都是对所有索要止痛药的人都开药，但所有医生都这样做的话，情况会变得更糟糕，因为如此轻易就能获取到麻醉药物会让人持续成瘾，越来越多的寻找毒品的人将受到鼓舞，纷纷涌入每一个急诊室。
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急诊室可以通过采取措施降低自身对药瘾者的吸引力来改变这场博弈。这样的话，寻找毒品的人最终将避免去那家急诊室，从而缩短了需求更急切的患者的侯诊时间。但是，现实中，大多数急诊室采取的措施都进一步激励医生分发药品。比如，如今急诊医生通常都会受到“病人满意度”评分，他们的薪资甚至工作稳定度都与满意度得分紧密相关。所以，有些急诊医生哪怕面对明显是寻找毒品的人，都不会有意拒绝，这也就不足为奇。（稍后再展开谈论这个问题。）
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改变急诊止痛博弈
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在博弈赢家寻找扭转急诊止痛形势的方法时，无论挑战如何，有一点是对我们有利的：人人都同意，在急诊室寻找毒品是一个需要解决的严重问题。麻烦的是，医学界还没有想出一个解决问题的方法。在这一点上，博弈论就能帮上忙了。博弈论能提供一个系统的方法来找出当前造成医生和医院难以达成一致的目标的环境及其主要特点。
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在急诊室寻找毒品的问题可以特别追溯到两个主要战略因素：
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1.信息不对称：急诊病人知道自己到底是真的疼痛还是装病骗药，但是急诊医生却无法准确分辨病人是真病还是装病。
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2.激励不当：由于受到医院管理层要求“满足”病人的压力，急诊医生开具阿片类药物的药方是有动机的，哪怕他们怀疑病人有瘾。
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我们来考虑第一个问题，信息不对称。急诊医生不能直接观察患者疼痛是否属实，所以处于劣势，因为他们在辨认出装病骗药的人并拒绝为其开药的同时，也不可避免地让一些确实有病的人继续承受痛苦。医生们对此不确定性的回应通常是过于保守谨慎，只要有一丝不确定是装病，药方就照开不误，尽管让药瘾者轻易获得麻醉药品会造成危害。
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类似的窘境也出现在很多战略互动中。在这些战略互动里，一些博弈者的“类型”对其他人是隐藏的——从征税（美国国税局在鉴别偷税行为的同时，也不得不查看部分诚信纳税人的账单）到找对象（一心寻求稳定关系的女性在躲开“渣男”的同时，也不得不将一些合适的男人拒于千里之外），无一例外。然而，与其他这些设定不同的是，急诊医生本身没有理由辨别不出那些止痛药成瘾的病人，例如，假设医生可以轻易追踪每位病人的处方史。那些近期有稳定的阿片类药物处方记录的人也许不会是药瘾者——他们可能需要阿片类药物来治疗慢性疼痛——但一个出现在急诊室里声称自己需要多来几片药物“缓一缓”的人多半肯定是药瘾者了。
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处方信息分散在整个医疗保健系统，将这些信息全部汇总到一个数据库是一项艰巨的任务。幸运的是，许多州已经开始努力进行这类信息的汇集工作。正如布兰迪斯大学处方药物监测工程（Prescription Drug Monitoring Program，简称PDMP）卓越中心报告所言，44个州要么已在运行PDMP，要么已经通过立法，在2011年4月授权PDMP的运行。9处方药物监测方案的出现使急诊医生得以筛选出处方历史出现在相关PDMP当中的大量药瘾者。此外，因为急诊室处方本身会被录入这些数据库，所以这就意味着药瘾者们（或者搜刮毒品卖给药瘾者的人）不能再惯常地出入急诊室获取药物而不被打上药瘾者的标签。
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但是，要使这个方法奏效，每次有自称疼痛的急诊患者前来就诊时，急诊医生就必须核查当地的PDMP数据库。遗憾的是，哪怕是这样也许还是要求过多。尽管访问综合性PDMP数据库越来越容易，但在开具新处方之前核查患者近期是否曾获取止痛药的急诊医生依然寥寥无几。10PDMP卓越中心主任约翰·伊迪说：“许多急诊医生并没有意识到通过数据库快速核查患者近期曾获得多少止痛药方的重要性。”如果伊迪先生所言正确，那么，稍微普及教育外加推出易操作的智能手机应用可能就足以推动急诊医生克服该问题，选择大面积采用PDMP。
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不幸的是，恐怕真正的问题不仅仅在于缺乏意识，可能要更为复杂（也更为令人不安）。急诊医生都是聪明人，他们对急诊室的药瘾者问题了如指掌，也深受其害。如果PDMP真能解决他们每天都面临的患者装病骗药的问题，PDMP立刻就会被广泛采用。然而，PDMP本身并没有解决自称疼痛的急诊患者就诊时医生们面临的战略问题。
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若想知道其中缘由，不妨设身处地换位思考。急诊医生如果拒绝向疑似药瘾者的人开具麻醉止痛药物，就必然会让这些“患者”心烦，患者满意度就会下降。“疼痛被认为是第五生命体征，患者疼痛难忍，医生不予治疗可能会受到批评。”北卡罗来纳大学医院急诊室副主任阿比·梅赫罗特拉博士这样解释道。或者按照托马斯·本佐尼博士甚至更为直白的说法：“如果不开具麻醉药物会受到批评，而准确辨别出装病骗药的人又从不会获得表扬的话，那我干脆就会直接开药了事。”当然，一旦你顺从形势，逢人需要就开麻醉药，那么核查PDMP以确认你对某个患者是药瘾者的怀疑还有何意义？这样做只会让你在“治疗”他们的疼痛后，自我感觉更糟。
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关注“满意度”造成了不正当激励
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为什么医院管理层不给医生更多的自由裁量权，让他们有权拒绝开具止痛药方？第一，没有人想犯错，不去解救真正受病痛折磨的患者——尤其是在这个人人都可发起诉讼的时代里，“痛苦和折磨”可以带来金钱上的损失。11第二，患者不满意，医院就不乐意。
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现在，遍布所有医院的“全力争5”（患者满意度满分5分）的标语可不只是装饰而已。医院急切地希望让自己从竞争对手中脱颖而出——以吸引本可以从多家医院选择医疗服务的多金的“目标明确的购买者”——顾客满意度排名就是最简单也最突出的方法。例如，2009年，印第安纳州谢尔比维尔市马卓尔医院（Major Hospital）的院长兼首席执行官杰克·霍纳说到该医院在医疗咨询公司Press Ganey[19]组织的调研中获评高分的事时难掩喜悦：
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我们很高兴看到，在与本地区同等规模的参评医院以及全国顶尖20%的医院的评比中，马卓尔医院位列第一。Press Ganey是一家颇受尊敬的独立医疗咨询公司，其发布的报告有力且充分地证实了马卓尔医院的医生、护士和其他所有专业职员为了持续改进医疗服务所做出的努力是成功的。马卓尔医院的目标是成为本地区最优秀的个性化医疗服务提供者，Press Ganey的调研结果也表明，我们正向着该目标前进。12
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可以说，医院管理层对于提升自身在Press Ganey中的医院排名是相当痴迷的。理由也很充分：医院高管们的奖金通常与Press Ganey评分挂钩，而不凑巧的是，许多急诊医生的薪资也取决于Press Ganey对其表现的评估。的确，2009年12月，《急诊医生月刊》（Emergency Physicians Monthly）在其博客“白大褂召集室”中就急诊医生展开调查，结果表明：“近1/8的受访者因满意度较低而面临失业的危险。”13
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自然，医生对这些激励机制的回应就是努力使患者满意。乍看起来，这也许像是一件好事。毕竟，较高的患者满意度的确似乎与较好的医护质量密切相关。14然而，仅因为较高的患者满意度在统计数据上与较好的医护质量相关并不意味着提高患者满意度的举措也一定能够提升医护质量。要明白个中原因，请允许我暂时偏题，用棒球做一个类比。
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2013年3月，华盛顿国民队的投手史蒂芬·史特拉斯堡在表达他对联盟中其他优秀投手的钦佩时说：“你看比赛中的一些顶尖投手，他们每场比赛结束时都至少投了110球。我要做好准备（也投同样多的球），要一直努力，一直刻苦训练。”15确实，每局失分最少的投手，平均来看，也更可能在比赛里待得更久、投球更多。但是，这并不代表投手进步的最佳办法就是投更多球。的确，我们自然可以猜想，逼迫自己比平常投更多球的投手会更容易劳累或者受伤，反而弄巧成拙，表现更差。16类似的，那些一味去“满足”患者的医生，比起仅仅尽自己最大能力去服务患者的医生，其提供的医护质量也许实际上要更低。
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关注于患者满意度有时候也许甚至会激励医生提供不当的医护服务。17例如，在前文提到的《急诊医生月刊》的调查中，“超过40%受访的急诊医生曾因可能会有负面的患者满意度调查结果而改变治疗方法，67%在超过半数时间给予患者一些也许是非必要的治疗手段，有时候导致一些并发症，包括静脉造影造成的肾脏损伤、药物过敏反应、因止痛药造成‘过度镇静’而入院以及艰难梭菌引起的腹泻”。
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被满足的是错误的患者
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