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类似的窘境也出现在很多战略互动中。在这些战略互动里，一些博弈者的“类型”对其他人是隐藏的——从征税（美国国税局在鉴别偷税行为的同时，也不得不查看部分诚信纳税人的账单）到找对象（一心寻求稳定关系的女性在躲开“渣男”的同时，也不得不将一些合适的男人拒于千里之外），无一例外。然而，与其他这些设定不同的是，急诊医生本身没有理由辨别不出那些止痛药成瘾的病人，例如，假设医生可以轻易追踪每位病人的处方史。那些近期有稳定的阿片类药物处方记录的人也许不会是药瘾者——他们可能需要阿片类药物来治疗慢性疼痛——但一个出现在急诊室里声称自己需要多来几片药物“缓一缓”的人多半肯定是药瘾者了。
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处方信息分散在整个医疗保健系统，将这些信息全部汇总到一个数据库是一项艰巨的任务。幸运的是，许多州已经开始努力进行这类信息的汇集工作。正如布兰迪斯大学处方药物监测工程（Prescription Drug Monitoring Program，简称PDMP）卓越中心报告所言，44个州要么已在运行PDMP，要么已经通过立法，在2011年4月授权PDMP的运行。9处方药物监测方案的出现使急诊医生得以筛选出处方历史出现在相关PDMP当中的大量药瘾者。此外，因为急诊室处方本身会被录入这些数据库，所以这就意味着药瘾者们（或者搜刮毒品卖给药瘾者的人）不能再惯常地出入急诊室获取药物而不被打上药瘾者的标签。
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但是，要使这个方法奏效，每次有自称疼痛的急诊患者前来就诊时，急诊医生就必须核查当地的PDMP数据库。遗憾的是，哪怕是这样也许还是要求过多。尽管访问综合性PDMP数据库越来越容易，但在开具新处方之前核查患者近期是否曾获取止痛药的急诊医生依然寥寥无几。10PDMP卓越中心主任约翰·伊迪说：“许多急诊医生并没有意识到通过数据库快速核查患者近期曾获得多少止痛药方的重要性。”如果伊迪先生所言正确，那么，稍微普及教育外加推出易操作的智能手机应用可能就足以推动急诊医生克服该问题，选择大面积采用PDMP。
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不幸的是，恐怕真正的问题不仅仅在于缺乏意识，可能要更为复杂（也更为令人不安）。急诊医生都是聪明人，他们对急诊室的药瘾者问题了如指掌，也深受其害。如果PDMP真能解决他们每天都面临的患者装病骗药的问题，PDMP立刻就会被广泛采用。然而，PDMP本身并没有解决自称疼痛的急诊患者就诊时医生们面临的战略问题。
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若想知道其中缘由，不妨设身处地换位思考。急诊医生如果拒绝向疑似药瘾者的人开具麻醉止痛药物，就必然会让这些“患者”心烦，患者满意度就会下降。“疼痛被认为是第五生命体征，患者疼痛难忍，医生不予治疗可能会受到批评。”北卡罗来纳大学医院急诊室副主任阿比·梅赫罗特拉博士这样解释道。或者按照托马斯·本佐尼博士甚至更为直白的说法：“如果不开具麻醉药物会受到批评，而准确辨别出装病骗药的人又从不会获得表扬的话，那我干脆就会直接开药了事。”当然，一旦你顺从形势，逢人需要就开麻醉药，那么核查PDMP以确认你对某个患者是药瘾者的怀疑还有何意义？这样做只会让你在“治疗”他们的疼痛后，自我感觉更糟。
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关注“满意度”造成了不正当激励
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为什么医院管理层不给医生更多的自由裁量权，让他们有权拒绝开具止痛药方？第一，没有人想犯错，不去解救真正受病痛折磨的患者——尤其是在这个人人都可发起诉讼的时代里，“痛苦和折磨”可以带来金钱上的损失。11第二，患者不满意，医院就不乐意。
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现在，遍布所有医院的“全力争5”（患者满意度满分5分）的标语可不只是装饰而已。医院急切地希望让自己从竞争对手中脱颖而出——以吸引本可以从多家医院选择医疗服务的多金的“目标明确的购买者”——顾客满意度排名就是最简单也最突出的方法。例如，2009年，印第安纳州谢尔比维尔市马卓尔医院（Major Hospital）的院长兼首席执行官杰克·霍纳说到该医院在医疗咨询公司Press Ganey[19]组织的调研中获评高分的事时难掩喜悦：
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我们很高兴看到，在与本地区同等规模的参评医院以及全国顶尖20%的医院的评比中，马卓尔医院位列第一。Press Ganey是一家颇受尊敬的独立医疗咨询公司，其发布的报告有力且充分地证实了马卓尔医院的医生、护士和其他所有专业职员为了持续改进医疗服务所做出的努力是成功的。马卓尔医院的目标是成为本地区最优秀的个性化医疗服务提供者，Press Ganey的调研结果也表明，我们正向着该目标前进。12
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可以说，医院管理层对于提升自身在Press Ganey中的医院排名是相当痴迷的。理由也很充分：医院高管们的奖金通常与Press Ganey评分挂钩，而不凑巧的是，许多急诊医生的薪资也取决于Press Ganey对其表现的评估。的确，2009年12月，《急诊医生月刊》（Emergency Physicians Monthly）在其博客“白大褂召集室”中就急诊医生展开调查，结果表明：“近1/8的受访者因满意度较低而面临失业的危险。”13
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自然，医生对这些激励机制的回应就是努力使患者满意。乍看起来，这也许像是一件好事。毕竟，较高的患者满意度的确似乎与较好的医护质量密切相关。14然而，仅因为较高的患者满意度在统计数据上与较好的医护质量相关并不意味着提高患者满意度的举措也一定能够提升医护质量。要明白个中原因，请允许我暂时偏题，用棒球做一个类比。
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2013年3月，华盛顿国民队的投手史蒂芬·史特拉斯堡在表达他对联盟中其他优秀投手的钦佩时说：“你看比赛中的一些顶尖投手，他们每场比赛结束时都至少投了110球。我要做好准备（也投同样多的球），要一直努力，一直刻苦训练。”15确实，每局失分最少的投手，平均来看，也更可能在比赛里待得更久、投球更多。但是，这并不代表投手进步的最佳办法就是投更多球。的确，我们自然可以猜想，逼迫自己比平常投更多球的投手会更容易劳累或者受伤，反而弄巧成拙，表现更差。16类似的，那些一味去“满足”患者的医生，比起仅仅尽自己最大能力去服务患者的医生，其提供的医护质量也许实际上要更低。
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关注于患者满意度有时候也许甚至会激励医生提供不当的医护服务。17例如，在前文提到的《急诊医生月刊》的调查中，“超过40%受访的急诊医生曾因可能会有负面的患者满意度调查结果而改变治疗方法，67%在超过半数时间给予患者一些也许是非必要的治疗手段，有时候导致一些并发症，包括静脉造影造成的肾脏损伤、药物过敏反应、因止痛药造成‘过度镇静’而入院以及艰难梭菌引起的腹泻”。
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被满足的是错误的患者
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在急诊室，满足患者的最好方法似乎是拯救他们的生命。但是，当急诊医生把患者生命抢救过来后，他（她）却通常不会因此得到赞扬。原因在于，那些病得最厉害、伤得最严重的患者，在急诊室里捡回来一条命后，通常都被转入医院的住院部门，于是，住院部门会因患者满意而得到全部功劳。对此，急诊医生威廉姆·沙利文和乔·德卢西亚在2010年9月发行的《急诊医生月刊》中这样解释道：
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（从急诊室）入院的患者和转到其他医院的患者并不接受Press Ganey的急诊室满意度调查。虽然有些关于急诊室的问题可能包含在住院部门的调查中，但是患者对这些问题的回答都算在住院部门满意度评分当中，而不是急诊室满意度评分。（这给急诊室的工作人员造成了一个困境。）急诊医生和护士应该向病情严重的患者提供恰当却耗时的医护服务，还是应该尽可能少地向病得最厉害的患者提供医护服务，从而能够更多地关注那些可以对其做出满意度评价的患者？有时，特别是在那些由于预算紧张而裁员的覆盖面单一的急诊室里，“两头兼顾”也许不是一个可选项。18
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由于只有病情最轻的急诊患者才会接受急诊室满意度调查，所以Press Ganey的急诊室满意度评分主要反映的是病情并不严重的患者的体验，尤其是患者在等待所有病情严重的患者接受治疗的这段候诊时间里的就医体验。医院可以采取手段减少患者在急诊室的候诊时间，而且确实有许多医院付Press Ganey以重金来获取相关建议……从而提高它们的Press Ganey评分排名。但是，在急诊室里候诊时间的长短真能体现医院的总体质量吗？
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急诊室候诊时间受到多种因素影响，这些因素与医院医护服务的总体质量关系甚微。例如，如果医院所在的地区犯罪案件多发或者未投医疗保险的患者较多，那么无论医院做什么，其候诊时间可能都较长。Press Ganey认识到了这一点，它将“相似”条件的医院作为基准进行对比，比如教学医院、城市医院等。但是医院的环境千差万别，也不受Press Ganey控制，即使是这些基准对比，意义可能也不大。
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盖尔·多诺弗里奥博士的例子就很能说明Press Ganey调查结果的局限性。盖尔·多诺弗里奥博士是耶鲁大学医学院急诊医学系的教授兼系主任，掌管两家人员齐备的急诊室，每家急诊室每年都接待上万名患者。第一家位于纽黑兰市尘土飞扬的市中心，在Press Ganey受访者的顾客满意度排名中通常位于倒数20%。第二家位于其附近吉尔福特镇的沿海区域，通常排名前1%。这的确是天壤之别，以至于一名患者近期投诉，让纽黑兰这边的医生向吉尔福特的医生多多学习。唯一的问题是，两间急诊室里工作的是同一个急诊医生团队！那么，差别在哪？有好几个方面存在差别，但是，多诺弗里奥博士曾跟我说，主要因素在于吉尔福特的急诊室接待的患者中没有医疗保险的患者相对较少，且前来装病骗药的患者也较少。
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医院如何改变博弈
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如果说有一件事比提升Press Ganey排名让医院董事会更为关心的话，那就是规避吃官司的风险。不幸的是，医院基于Press Ganey调查结果来激励医生的普遍做法，不仅有损急诊室的医护服务质量，而且可能使医院面临一种全新的法律责任。对此，威廉姆·沙利文博士和乔·德卢西亚博士在《急诊医生月刊》中做出如下解释：
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如果医疗人员迫于医院压力，为提高患者满意度评分而采取不必要的治疗手段给患者造成不良后果，那么医院可能会承担相应的民事责任。见多识广的律师可以指称医院或医生为了专注于可以接受满意度调查的患者，从而偷工减料地对待危重患者。另外，仅因迫于提高患者满意度评分的压力而造成了治疗费用和住院费用，这些费用向联邦医疗保险开具账单的话，很有可能导致联邦医疗保险恢复审计项目的审计员对此愈加关注（他们可能会设法追回联邦医疗保险以往支付的款项）。这样过度使用的方式，如果加以证实，可能足以让医院受到处罚。19
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如果医院对使用Press Ganey调查结果的方法做出改变，就能轻而易举地减少承担这一法律责任的风险。例如，假设医院取消所有鼓励急诊室管理人员和急诊医生集中精力于提高Press Ganey满意度评分的财政激励措施。20单这一步就可能使医院免除任何法律责任，因为它将使医院不再向急诊医生创造提供不当的医护服务的不正当激励。21
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对医院而言，好消息是，一些帮助它们衡量患者的满意度以及研究患者的反馈意见的更好的选择正在出现。特别要提到的是一家名为Bivarus的发展潜力巨大的初创公司，它已经准备在近期问世，挑战Press Ganey在患者满意度调查市场长期占据的霸主地位。Bivarus由杜克大学和北卡罗来纳大学的两位医生于2010年创立，其使命是为衡量患者满意度提供一个更加有科学依据、更加基于门诊实际情况的方法：
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当下衡量患者满意度的工具本身缺乏科学精准性，调查结果也无法付诸实施，导致医疗行业职业人士产生不少挫败感，Bivarus的创立就是为了解决这个问题。我们创造了一个真正具有革命意义的、基于贝叶斯定理的平台[20]，以生成关于患者体验的精准调查结果。更重要的是，我们还提供医护服务关键方面的可靠数据，推动实际人为干预，产生积极变化。我们相信，Bivarus将会加快推进医疗行业进入21世纪的思维模式——即患者是对话的中心，他们经过科学方法验证之后的反馈意见会指引我们脱离单纯的基准对比和评分的限制，通过真正倾听和尊重前来接受医疗服务的患者的心声，做出正确的决策。22
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