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可以说，医院管理层对于提升自身在Press Ganey中的医院排名是相当痴迷的。理由也很充分：医院高管们的奖金通常与Press Ganey评分挂钩，而不凑巧的是，许多急诊医生的薪资也取决于Press Ganey对其表现的评估。的确，2009年12月，《急诊医生月刊》（Emergency Physicians Monthly）在其博客“白大褂召集室”中就急诊医生展开调查，结果表明：“近1/8的受访者因满意度较低而面临失业的危险。”13
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自然，医生对这些激励机制的回应就是努力使患者满意。乍看起来，这也许像是一件好事。毕竟，较高的患者满意度的确似乎与较好的医护质量密切相关。14然而，仅因为较高的患者满意度在统计数据上与较好的医护质量相关并不意味着提高患者满意度的举措也一定能够提升医护质量。要明白个中原因，请允许我暂时偏题，用棒球做一个类比。
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2013年3月，华盛顿国民队的投手史蒂芬·史特拉斯堡在表达他对联盟中其他优秀投手的钦佩时说：“你看比赛中的一些顶尖投手，他们每场比赛结束时都至少投了110球。我要做好准备（也投同样多的球），要一直努力，一直刻苦训练。”15确实，每局失分最少的投手，平均来看，也更可能在比赛里待得更久、投球更多。但是，这并不代表投手进步的最佳办法就是投更多球。的确，我们自然可以猜想，逼迫自己比平常投更多球的投手会更容易劳累或者受伤，反而弄巧成拙，表现更差。16类似的，那些一味去“满足”患者的医生，比起仅仅尽自己最大能力去服务患者的医生，其提供的医护质量也许实际上要更低。
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关注于患者满意度有时候也许甚至会激励医生提供不当的医护服务。17例如，在前文提到的《急诊医生月刊》的调查中，“超过40%受访的急诊医生曾因可能会有负面的患者满意度调查结果而改变治疗方法，67%在超过半数时间给予患者一些也许是非必要的治疗手段，有时候导致一些并发症，包括静脉造影造成的肾脏损伤、药物过敏反应、因止痛药造成‘过度镇静’而入院以及艰难梭菌引起的腹泻”。
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被满足的是错误的患者
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在急诊室，满足患者的最好方法似乎是拯救他们的生命。但是，当急诊医生把患者生命抢救过来后，他（她）却通常不会因此得到赞扬。原因在于，那些病得最厉害、伤得最严重的患者，在急诊室里捡回来一条命后，通常都被转入医院的住院部门，于是，住院部门会因患者满意而得到全部功劳。对此，急诊医生威廉姆·沙利文和乔·德卢西亚在2010年9月发行的《急诊医生月刊》中这样解释道：
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（从急诊室）入院的患者和转到其他医院的患者并不接受Press Ganey的急诊室满意度调查。虽然有些关于急诊室的问题可能包含在住院部门的调查中，但是患者对这些问题的回答都算在住院部门满意度评分当中，而不是急诊室满意度评分。（这给急诊室的工作人员造成了一个困境。）急诊医生和护士应该向病情严重的患者提供恰当却耗时的医护服务，还是应该尽可能少地向病得最厉害的患者提供医护服务，从而能够更多地关注那些可以对其做出满意度评价的患者？有时，特别是在那些由于预算紧张而裁员的覆盖面单一的急诊室里，“两头兼顾”也许不是一个可选项。18
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由于只有病情最轻的急诊患者才会接受急诊室满意度调查，所以Press Ganey的急诊室满意度评分主要反映的是病情并不严重的患者的体验，尤其是患者在等待所有病情严重的患者接受治疗的这段候诊时间里的就医体验。医院可以采取手段减少患者在急诊室的候诊时间，而且确实有许多医院付Press Ganey以重金来获取相关建议……从而提高它们的Press Ganey评分排名。但是，在急诊室里候诊时间的长短真能体现医院的总体质量吗？
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急诊室候诊时间受到多种因素影响，这些因素与医院医护服务的总体质量关系甚微。例如，如果医院所在的地区犯罪案件多发或者未投医疗保险的患者较多，那么无论医院做什么，其候诊时间可能都较长。Press Ganey认识到了这一点，它将“相似”条件的医院作为基准进行对比，比如教学医院、城市医院等。但是医院的环境千差万别，也不受Press Ganey控制，即使是这些基准对比，意义可能也不大。
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盖尔·多诺弗里奥博士的例子就很能说明Press Ganey调查结果的局限性。盖尔·多诺弗里奥博士是耶鲁大学医学院急诊医学系的教授兼系主任，掌管两家人员齐备的急诊室，每家急诊室每年都接待上万名患者。第一家位于纽黑兰市尘土飞扬的市中心，在Press Ganey受访者的顾客满意度排名中通常位于倒数20%。第二家位于其附近吉尔福特镇的沿海区域，通常排名前1%。这的确是天壤之别，以至于一名患者近期投诉，让纽黑兰这边的医生向吉尔福特的医生多多学习。唯一的问题是，两间急诊室里工作的是同一个急诊医生团队！那么，差别在哪？有好几个方面存在差别，但是，多诺弗里奥博士曾跟我说，主要因素在于吉尔福特的急诊室接待的患者中没有医疗保险的患者相对较少，且前来装病骗药的患者也较少。
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医院如何改变博弈
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如果说有一件事比提升Press Ganey排名让医院董事会更为关心的话，那就是规避吃官司的风险。不幸的是，医院基于Press Ganey调查结果来激励医生的普遍做法，不仅有损急诊室的医护服务质量，而且可能使医院面临一种全新的法律责任。对此，威廉姆·沙利文博士和乔·德卢西亚博士在《急诊医生月刊》中做出如下解释：
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如果医疗人员迫于医院压力，为提高患者满意度评分而采取不必要的治疗手段给患者造成不良后果，那么医院可能会承担相应的民事责任。见多识广的律师可以指称医院或医生为了专注于可以接受满意度调查的患者，从而偷工减料地对待危重患者。另外，仅因迫于提高患者满意度评分的压力而造成了治疗费用和住院费用，这些费用向联邦医疗保险开具账单的话，很有可能导致联邦医疗保险恢复审计项目的审计员对此愈加关注（他们可能会设法追回联邦医疗保险以往支付的款项）。这样过度使用的方式，如果加以证实，可能足以让医院受到处罚。19
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如果医院对使用Press Ganey调查结果的方法做出改变，就能轻而易举地减少承担这一法律责任的风险。例如，假设医院取消所有鼓励急诊室管理人员和急诊医生集中精力于提高Press Ganey满意度评分的财政激励措施。20单这一步就可能使医院免除任何法律责任，因为它将使医院不再向急诊医生创造提供不当的医护服务的不正当激励。21
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对医院而言，好消息是，一些帮助它们衡量患者的满意度以及研究患者的反馈意见的更好的选择正在出现。特别要提到的是一家名为Bivarus的发展潜力巨大的初创公司，它已经准备在近期问世，挑战Press Ganey在患者满意度调查市场长期占据的霸主地位。Bivarus由杜克大学和北卡罗来纳大学的两位医生于2010年创立，其使命是为衡量患者满意度提供一个更加有科学依据、更加基于门诊实际情况的方法：
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当下衡量患者满意度的工具本身缺乏科学精准性，调查结果也无法付诸实施，导致医疗行业职业人士产生不少挫败感，Bivarus的创立就是为了解决这个问题。我们创造了一个真正具有革命意义的、基于贝叶斯定理的平台[20]，以生成关于患者体验的精准调查结果。更重要的是，我们还提供医护服务关键方面的可靠数据，推动实际人为干预，产生积极变化。我们相信，Bivarus将会加快推进医疗行业进入21世纪的思维模式——即患者是对话的中心，他们经过科学方法验证之后的反馈意见会指引我们脱离单纯的基准对比和评分的限制，通过真正倾听和尊重前来接受医疗服务的患者的心声，做出正确的决策。22
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2012年，Bivarus在北卡罗来纳大学急诊室开始了试点项目，患者参与程度达到了颠覆性的高度：在多个临床领域里，回复率都达到了前所未有的30%~50%。23传统的患者满意度调查的回复率通常小于5%。患者的声音终于真正地被人听到，他们也许确实会成为“对话的中心”，让医院和医护服务提供者可以利用有用的患者反馈意见，改进提供医疗服务和患者接受治疗的方式。24
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开启“竞严”
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停止向急诊医生施加博取Press Ganey正面评分的压力后，急诊室的医护服务的提升将立竿见影，因为急诊医生终于可以自由地接待患者，给他们提供尽可能好的医护服务。遗憾的是，急诊室里患者装病骗药的问题根深蒂固，不大可能如此快速地有所改善。那些最恶劣的装病骗药的患者也许可以被筛除掉，但一些更为狡猾的患者总能编出一套足以以假乱真的说辞，让医生相信他们也许是真的疼痛难忍。对这类患者——我们不妨称之为“可能是装病骗药的患者”——医生和医院仍然存在宁可向其开具麻醉药药方的动机。
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但是，如果对此形势做一番博弈论分析，我们有理由认为，久而久之，各急诊室将会更为严格地对待可能是装病骗药的患者的请求。要明白为什么，请注意，若让急诊医生和急诊室管理层自由决定他们的严格程度，那么自然而然地，不同急诊室对待可能是装病骗药的患者的方式也会存在差别。有些急诊室会继续手下留情，基本上只要患者索要麻醉药物就会给，但也有些急诊室会变得更为严格，只要患者的说辞可疑，就拒绝提供止痛药。
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药瘾者们自然会对这些区别对待做出反应，最终将目标聚焦在那些可以轻易得手的急诊室。这样一来，行事严格的急诊室将会获得回报，即前来就诊的装病骗药的患者数量更少。患者在这些急诊室里花费的候诊时间将得到改善，更不用提医生的士气也会由此高涨，所有这一切最终也会转变为更高的患者满意度。这样，医院管理者严格对待装病骗药的行为，将比那些要求宽松的竞争对手具有优势。
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当然，如果某家医院变得严格起来，迫使装病骗药的人前往竞争对手的急诊室，竞争对手的医院就会面临药瘾者越来越多、人满为患的局面。于是，这些医院会产生比之前更强烈的动机，对此进行严格限制，甚至变得比其他所有医院都更为严格。最后，这种动态反应会引起一场“竞严”，驱使所有本来自主选择保持宽松的医院变得更为严格。
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最终结果是，装病骗药的人也许会发现急诊室不再是获取麻醉药物的合适场所。的确，如果能轻易连接到药品处方数据库，而且急诊医生保持警惕的话，那么急诊室也许会对药瘾者和毒贩毫无吸引力，他们甚至都不会尝试去急诊室获取毒品。这样一来，急诊室里装病骗药的问题可能终将成为历史，急诊医生的时间和精力便可以集中到他们真正的工作——拯救生命上！
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附言：要求具备领导力
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每年，在美国，急诊室接诊中与处方药误用或滥用相关的案例超过100万。25最好的情况是，各医院利用好接诊机会，帮助成瘾者摆脱依赖性。很遗憾，如同上文所解释，急诊室生态系统的自然战略演化——一旦医院意识到集中精力“满足”急诊患者有多么愚蠢，从而让急诊医生自由地提供尽可能好的医疗服务——是趋于严格，而不是友好。
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