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为解决该问题，我们必须继续研发诊断工具，检测细菌对治疗肺结核的其他药物的耐药性。遗憾的是，对Cepheid等公司而言，研发这类新型诊断工具并没有多少营利动机。Cepheid公司在市场上已经有Xpert MTB/RIF测试这个产品了，而且质量足以被广泛采用。尽管更好的检测手段毫无疑问会更受到患者和医生的欢迎，但无法明确的是，他们能否负担得起更高昂的价格，尤其是在世界上较贫穷的地区，而这些地区正是肺结核最为猖獗的地区。因此，从Cepheid公司的角度来看，开拓新的疾病的分子诊断市场提高销量更划算，尽管如果该公司集中精力进一步扩充对抗最强大敌人的武器库的话，人类也许会获益更多。
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但是，为了方便讨论，假设Cepheid公司并没有面临此类限制，能够提供大家负担得起的针对人类已知的所有抗生素的耐药性的测试工具。仅凭这样一个全面的诊断工具本身能否让医生彻底终止抗生素耐药性的出现？可能不行。没错，医生能够较以前更有效地瞄准和消灭易受抗生素影响的菌株和具有部分耐药性的菌株。但是，面对一些“完全耐药”的菌株，即对所有已知的抗生素都具有耐药性的菌株，医生又能如何？由于没有任何有效的抗生素治疗手段，唯一能够阻止完全耐药菌株继续进行传播的方法就是施加物理障碍，比如下面的“检测+隔离”战略：
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1.检测：使用快速分子诊断工具，例如使用Cepheid公司的GeneXpert系统，检测每一位患者的耐药性情况。
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2.隔离：如果检测到高度耐药性，就将患者进行隔离，直到他（她）的疾病不再具有传播性。
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当然，只有彻底的隔离才能确保完全耐药菌株无法继续传播。然而，如果有朝一日，完全耐药现象变得非常普遍，也许就不可能隔离每一位确诊患有完全耐药菌株导致的疾病的病人。
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因此，总的来说，完美的GeneXpert诊断是否能够阻止完全耐药疾病的出现取决于疾病的发展规模。只要完全耐药现象足够罕见，也许就有可能通过完全将其隔离来消除完全耐药菌株本可以在治疗博弈中享有的优势。的确，既然连易受抗生素影响的菌株在治疗之后都至少具备些许自我传播能力，将完全耐药疾病的所有确诊病例都彻底隔离，实际上可以让完全耐药菌株在治疗博弈中与其易受抗生素影响的竞争菌株相比处于劣势。因此，有理由相信，如果GeneXpert检测范围扩张得足够快，在更多类型的药物耐药性普遍泛滥之前就将其覆盖，那么广泛采用GeneXpert系统也许甚至能够有助于逆转完全耐药性。
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如果GeneXpert检测范围扩张得足够快，在更多类型的药物耐药性普遍泛滥之前就将其覆盖，那么广泛采用GeneXpert系统也许甚至能够有助于逆转完全耐药性。
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然而，倘若完全耐药性变得足够普遍，超出了医疗基础设施的隔离能力，那么就无法仅仅通过治疗来阻止完全耐药菌株获得该疾病的“垄断”地位。因此，尽管Cepheid公司的GeneXpert检测系统改变了治疗疾病的博弈情况，但仅凭其本身也许还不足以击败遍布全球的抗生素耐药性。的确，广泛采用GeneXpert让医生可以比之前更有效地消灭易受抗生素影响的菌株和具有部分耐药性的菌株，但也许甚至会导致问题恶化——加速完全耐药性的传播26——在没有能力建立起有效隔离项目的发展中国家也许尤为严重。
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幸运的是，快速诊断细菌对治疗药物是否具有耐药性的能力在其他方面也改变着疾病的各场博弈，也许能够力挽狂澜，逆转完全耐药性，哪怕是在完全耐药性泛滥成灾而无法进行有效隔离的地方。而且，将耐药性情况检测时间从之前的几天甚至几周缩短至几小时内，也为人类创造了新的战略选择，让人们可以既影响治疗，又影响传播。
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逆转普遍的耐药性：改变传播博弈
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当你在洗手时，你就是在改变传播博弈，因为洗手会抑制所有细菌的传播。这样对抗传播的方法减少了总体的疾病负担，但是并没有偏袒某一菌株，因为这些方法对所有菌株都是同等有效。但如果受到耐药菌株感染（或者有感染风险）的人较其他人在传播（或者感染）该疾病方面受到更多保护，情况又如何？这样一来，耐药菌株在传播阶段就会处于劣势，使易受抗生素影响的菌株最终占据该疾病致病菌数量的主导地位。这一观测结果推动了下面的“检测+搜索”战略：
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1.检测：使用快速分子诊断工具，例如使用Cepheid公司的GeneXpert系统，来检测每一位患者的耐药性情况。
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2.搜索：如果检测到高度耐药性，就发起流行病学调查，找出并检测所有可能被确诊患者传播感染的人（家庭、学校、工作等），同时采取措施减缓传播速度，并且提高诊治效率，缩短这些人的传播期时间。若找到患有耐药性疾病的其他患者，则继续搜索可能被他们感染的所有人。
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举例说明，假设一名学龄儿童被确诊患有由高度耐药菌株导致的某种疾病。为了扭转耐药性，可以派遣一支队伍到该儿童所在的学校，在疾病甚至还未进入传播阶段之前就对感染儿童进行诊断，并且如果可能的话，再向未感染儿童提供抗生素治疗（我们称之为预防治疗），以免他们感染该疾病，而且限制该疾病在已感染人群中的传播力。27
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如果全部学生都参与到这个“检测+搜索”项目中来，那么耐药菌株可能在学校就被完全终结。然而，该战略并不一定需要全部学生都参与。28如果有一部分学生决定不接受筛查或预防治疗，随后的疾病传播速度依然要比完全没有学生参与的情况要慢。因此，只要易受抗生素影响的菌株不面临同样强度的积极检测与治疗，那么这些菌株就会处于优势，其在致病菌总体数量中的比例将缓慢但必然地上升，甚至最终可能会让耐药性消失。
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对抗碳青霉烯类耐药性的胜利之路
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1992年，一些医院开始检测对碳青霉烯类药物具有耐药性的肠杆菌科细菌（CRE）的病例，这类杆菌（包括著名的大肠埃希氏菌）是许多为人熟知的疾病的罪魁祸首，比如沙门氏菌病。碳青霉烯类药物是非常重要的一类药物，包括了针对许多细菌感染的“终极抗生素”。因此，你也可以想象，肠杆菌科细菌是相当致命的。实际上，这些细菌很可能比你所想的还要致命，致死率达到了40%~50%。但更糟糕的是，肠杆菌科细菌很难被根除，尤其是在医院环境下，细菌可以轻易地在共用设施、共用设备等介质之间传播。此外，由于患者会被转院，或者在急性病诊疗设施与慢性病诊疗设施之间转移。所以，肠杆菌科细菌近些年被带到了全世界越来越多的医院。
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幸运的是，一些医院通过采用进攻性的措施中断了肠杆菌科细菌的传播，有能力将肠杆菌科细菌在其设施中根除干净。在以色列，遏制肠杆菌科细菌传播的工作甚至已经成功上升到了国家级别。29美国疾病控制与预防中心想要在美国复制这一成功案例，对此，我们完全有理由保持乐观。2012年6月，美国疾控中心向各医院发布了打击肠杆菌科细菌的指南，其建议可以归纳为下面的“检测+隔离+搜索”战略30：
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1.检测：在医院中发现肠杆菌科细菌病例。
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2.隔离：一旦发现患者，就将其与大众隔离开来。31
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3.搜索：检测所有面临感染肠杆菌科细菌风险的患者，包括所有与任何确诊的肠杆菌科细菌患者有“流行病学意义上的关联”的人。
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对抗肠杆菌科细菌的这一战略结合了本章前文提到的逆转耐药性的两个重要方法[22]：（1）耐药性疾病一旦确诊立即隔离，消除肠杆菌科细菌在治疗博弈中的优势；（2）积极检测并随后对有风险的患者进行治疗，使肠杆菌科细菌在传播博弈中处于劣势。
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在这两个战术中，隔离似乎初看起来是最重要的。毕竟，将肠杆菌科细菌与大众隔离开来就意味着游荡在外感染他人的细菌数量更少了。然而，对肠杆菌科细菌的检测是有瑕疵的，32所以总是会有一部分细菌被遗漏掉。只要肠杆菌科细菌因其对于医院常用抗生素药物具有耐药性且具备繁殖优势，那么，哪怕只有一小撮“遗漏掉的”肠杆菌科细菌，星星之火也会成燎原之势。
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在大众中寻找并检测面临风险的患者可以改变这一切。例如，之前曾遭受到肠杆菌科细菌病痛折磨的患者再次感染肠杆菌科细菌的风险更大。如果这类患者一到医院就立刻对其进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更加难以从外界侵入医院，相比之下易受抗生素影响的菌株侵入难度更小，因为不会接受同样的初期筛查。类似地，对所有与已知的肠杆菌科细菌患者进行过接触的患者（隔离前的室友、共用过可能已被细菌污染的机器的患者等）进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更难在医院内进行传播。而相比之下，易受抗生素影响的菌株可以相对不受干扰地从一个宿主跳转至另一个宿主。
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只要针对肠杆菌科细菌的干预措施具有足够的进攻性，我们就可以期望，肠杆菌科细菌相对于易受抗生素影响的菌株而言处于整体劣势，哪怕是在未隔离的大众中也是如此。如果这一劣势持续得足够久，那么医院范围内细菌总数中的肠杆菌科细菌将会逐渐减少，最终甚至会完全绝迹。
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