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1.检测：使用快速分子诊断工具，例如使用Cepheid公司的GeneXpert系统，来检测每一位患者的耐药性情况。
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2.搜索：如果检测到高度耐药性，就发起流行病学调查，找出并检测所有可能被确诊患者传播感染的人（家庭、学校、工作等），同时采取措施减缓传播速度，并且提高诊治效率，缩短这些人的传播期时间。若找到患有耐药性疾病的其他患者，则继续搜索可能被他们感染的所有人。
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举例说明，假设一名学龄儿童被确诊患有由高度耐药菌株导致的某种疾病。为了扭转耐药性，可以派遣一支队伍到该儿童所在的学校，在疾病甚至还未进入传播阶段之前就对感染儿童进行诊断，并且如果可能的话，再向未感染儿童提供抗生素治疗（我们称之为预防治疗），以免他们感染该疾病，而且限制该疾病在已感染人群中的传播力。27
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如果全部学生都参与到这个“检测+搜索”项目中来，那么耐药菌株可能在学校就被完全终结。然而，该战略并不一定需要全部学生都参与。28如果有一部分学生决定不接受筛查或预防治疗，随后的疾病传播速度依然要比完全没有学生参与的情况要慢。因此，只要易受抗生素影响的菌株不面临同样强度的积极检测与治疗，那么这些菌株就会处于优势，其在致病菌总体数量中的比例将缓慢但必然地上升，甚至最终可能会让耐药性消失。
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对抗碳青霉烯类耐药性的胜利之路
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1992年，一些医院开始检测对碳青霉烯类药物具有耐药性的肠杆菌科细菌（CRE）的病例，这类杆菌（包括著名的大肠埃希氏菌）是许多为人熟知的疾病的罪魁祸首，比如沙门氏菌病。碳青霉烯类药物是非常重要的一类药物，包括了针对许多细菌感染的“终极抗生素”。因此，你也可以想象，肠杆菌科细菌是相当致命的。实际上，这些细菌很可能比你所想的还要致命，致死率达到了40%~50%。但更糟糕的是，肠杆菌科细菌很难被根除，尤其是在医院环境下，细菌可以轻易地在共用设施、共用设备等介质之间传播。此外，由于患者会被转院，或者在急性病诊疗设施与慢性病诊疗设施之间转移。所以，肠杆菌科细菌近些年被带到了全世界越来越多的医院。
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幸运的是，一些医院通过采用进攻性的措施中断了肠杆菌科细菌的传播，有能力将肠杆菌科细菌在其设施中根除干净。在以色列，遏制肠杆菌科细菌传播的工作甚至已经成功上升到了国家级别。29美国疾病控制与预防中心想要在美国复制这一成功案例，对此，我们完全有理由保持乐观。2012年6月，美国疾控中心向各医院发布了打击肠杆菌科细菌的指南，其建议可以归纳为下面的“检测+隔离+搜索”战略30：
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1.检测：在医院中发现肠杆菌科细菌病例。
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2.隔离：一旦发现患者，就将其与大众隔离开来。31
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3.搜索：检测所有面临感染肠杆菌科细菌风险的患者，包括所有与任何确诊的肠杆菌科细菌患者有“流行病学意义上的关联”的人。
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对抗肠杆菌科细菌的这一战略结合了本章前文提到的逆转耐药性的两个重要方法[22]：（1）耐药性疾病一旦确诊立即隔离，消除肠杆菌科细菌在治疗博弈中的优势；（2）积极检测并随后对有风险的患者进行治疗，使肠杆菌科细菌在传播博弈中处于劣势。
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在这两个战术中，隔离似乎初看起来是最重要的。毕竟，将肠杆菌科细菌与大众隔离开来就意味着游荡在外感染他人的细菌数量更少了。然而，对肠杆菌科细菌的检测是有瑕疵的，32所以总是会有一部分细菌被遗漏掉。只要肠杆菌科细菌因其对于医院常用抗生素药物具有耐药性且具备繁殖优势，那么，哪怕只有一小撮“遗漏掉的”肠杆菌科细菌，星星之火也会成燎原之势。
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在大众中寻找并检测面临风险的患者可以改变这一切。例如，之前曾遭受到肠杆菌科细菌病痛折磨的患者再次感染肠杆菌科细菌的风险更大。如果这类患者一到医院就立刻对其进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更加难以从外界侵入医院，相比之下易受抗生素影响的菌株侵入难度更小，因为不会接受同样的初期筛查。类似地，对所有与已知的肠杆菌科细菌患者进行过接触的患者（隔离前的室友、共用过可能已被细菌污染的机器的患者等）进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更难在医院内进行传播。而相比之下，易受抗生素影响的菌株可以相对不受干扰地从一个宿主跳转至另一个宿主。
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只要针对肠杆菌科细菌的干预措施具有足够的进攻性，我们就可以期望，肠杆菌科细菌相对于易受抗生素影响的菌株而言处于整体劣势，哪怕是在未隔离的大众中也是如此。如果这一劣势持续得足够久，那么医院范围内细菌总数中的肠杆菌科细菌将会逐渐减少，最终甚至会完全绝迹。
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广泛耐药结核病（XDR-TB）：更强劲的敌人
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2005年，耶鲁大学医学院尼尔·甘地教授带领一个研究团队来到了南非夸祖鲁–纳塔尔省的一家“资源有限”的农村医院，对当地盛行的耐药结核病案例进行调查记录。33在患有活动性肺结核的542名患者中，有221人携带耐多药（MDR）菌株，即对异烟肼和利福平这两种最有力的一线药物都具有耐药性。此外，这些耐多药结核患者中，有53人实际上是“广泛耐药”（XDR），意味着他们的结核病还对多种二线治疗药物具有耐药性。34令人痛心的是，在被甘地的团队发现之后，只有1位广泛耐药结核患者活过了一年，其余52名患者的平均存活时间仅有16天。
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这一广泛耐药结核菌株的致命性足以令所有人不寒而栗。但更为骇人听闻的是，它可以轻易地在医院内部传播。为了解他们所观察到的广泛耐药结核病的起源，甘地和同事们仔细追踪了每位患者过往的接触史。他们的结论是：其中大多数广泛耐药结核病患者，还有6名医护人员，都是在其所处的医院里受到感染。好消息是——如果能称之为好消息的话——这些患者病情太过严重，没有机会将他们所患的广泛耐药结核病传播到其他医院。但这只是时间问题，总有一天会出现另一种致命性稍弱的广泛耐药结核菌株，既可以在医院内部进行传播，也可以在患者四处寻医过程中实现跨医院传播。
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为了对抗广泛耐药结核病的出现，我们可以回顾借鉴我们对抗肠杆菌科细菌的成功经验。既然医院使用“检测+隔离+搜索”战略已经能够控制（甚至根除）肠杆菌科细菌，我们可能也能够通过实施一个具有进攻性的战略来控制（也许甚至能根除）广泛耐药结核病：（1）检测出患有广泛耐药结核病的患者；（2）确诊后，防止这些患者进行疾病传播；（3）迅速对面临从已知患者处感染广泛耐药结核病风险的人进行检测。但是，几处关键的战略差异可能使广泛耐药结核病成为比肠杆菌科细菌更难击败的劲敌。
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挑战1：诊断广泛耐药结核病
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目前，要诊断广泛耐药结核病，依然并非易事。尽管Xpert MTB/RIF测试让我们可以迅速检测出利福平耐药性，但我们仍然无法快速检测其他任何治疗结核病的抗生素药物的耐药性。遗憾的是，利福平耐药性已经十分普遍，要隔离所有对利福平具有耐药性的患者并不现实，尤其是在结核病泛滥的地区，可用的资源非常有限。因此，Xpert MTB/RIF测试似乎不足以使对抗广泛耐药结核病的“检测+隔离+搜索”战略取得成功。
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为了战胜这一挑战，我们需要研发出人们负担得起的、可用于快速检测除利福平外其他药物耐药性的测试。不过，幸运的是，我们无须诊断所有抗生素药物的耐药性，只要精心挑选其中几种即可。例如，假设研发出了一种测试，可以检测利福平和异烟肼这两种最有力的一线药物的耐药性（两者的共同耐药是一个日益严峻的问题），同时也检测氟喹诺酮耐药性，这是最有力的一类二线药物（其耐药性仍然相对罕见），但是不检测其他任何抗生素药物的耐药性。
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这样的一种诊断测试将把结核病菌株分为三个基本类别：（1）易受利福平和异烟肼影响的菌株；（2）对利福平和异烟肼具有耐药性，但易受氟喹诺酮影响的菌株；（3）对三种药物均具有耐药性的菌株。第1类仅通过混合一线药物就能进行有效治疗，而第2类可以通过二线药物进行有效治疗。对第3类而言，医生可以采取隔离措施（同时尝试使用耐药性未知的其他药物）。在每一种情况下，医生都可以利用这一针对三种药物的测试结果，找出有效方法来治疗疾病或者至少阻止疾病传播，而无须了解该疾病对其他治疗结核病的药物的耐药性情况。
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此方法可能存在的最大弱点在于，一旦利福平、异烟肼和氟喹诺酮的共同耐药性变得泛滥，那么医生可能无法隔离所有第3类情况的患者。因此，在诊断测试的药物组合中加入耐药性依然相对罕见的一种药物（此处用的是氟喹诺酮）显得很有必要。这样一来，治疗方法尚不明确的患者就能被有效隔离开来，不会在收治医院和当地其他医疗场所遗留太多菌株。
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挑战2：抢先疾病一步行动
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结核病之所以如此难以对抗，其中一个原因是，当病症明显到需要医疗关注和治疗介入之前，它已享受了一个较长时间的“传播期”。这就意味着，当一名结核病患者前去医院就诊时，他可能已经有过大量机会将疾病传播给其他许多人。不仅如此，这些人也许还已经将疾病传给了更多人。这使我们很难使用“检测+搜索”战略来抢先疾病一步行动。的确，要真正意义上减少疾病传播，可能有必要让搜索小组不仅找出那些被已知患者所感染的人，还要找出被这些人所感染的更多人，以此类推。
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