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19. 能够限制耐药细菌接触相应药物治疗的任何方法都能逆转不稳定的耐药性。除了疫苗外，其他的方法还包括：（1）更少地开具不必要的药物，如同疾控中心“聪明行医：知道抗生素合适有效”项目所鼓励的那样；（2）诊断疾病的耐药性情况之后再开药方（稍后展开讨论）；（3）限制使用细菌已开始产生耐药性的特定药物。最后一种方法的一个案例：2012年8月，疾控中心发布了新版淋病治疗指南，明确要求医生不应当再开具传统的一线治疗药物头孢克肟。疾控中心的国家艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病防治中心主任凯文·芬东（Kevin Fenton）解释道：“因为头孢克肟在治疗淋巴感染方面的效力越来越低，所以这一变动是保护头孢曲松钠重要的先发制人之举，头孢曲松钠是我们最后一种经过验证的治疗方法……现在改变我们治疗感染的方法，也许能留出必要的时间，研发新的治疗方法。”见《疾控中心不再建议使用口服药物治疗淋病感染：保护最后一种有效治疗方法的重要变动》，疾控中心新闻稿，2012年8月9日。
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20. 即使医生不改变习惯性的药方，耐药性出现的循环也并不是一个定局。特别是，只要出现的耐药菌株侵染性和/或传播性比易受抗生素影响的菌株要弱，我们就能预期，耐药菌株会保持相对罕见。这也是（迄今为止）结核病的情况。尽管使用抗生素对抗结核病已有60年历史，但绝大多数病例仍然可用抗生素疗法进行有效治疗。
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21. “Cepheid公司Xpert Flu测试获得食品及药品管理局批准”，2011年4月26日，网址：http://www.infectioncontroltoday.com/news/2011/04/cepheid-receives-fda-clearance-for-xpert-flu.aspx。
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22. Xpert MTB/RIF测试能比之前的“涂片镜检”技术更加有效地检测结核病，后者需要在显微镜下对细菌进行目视检测。美国国际开发署的新闻稿称：“涂片镜检在对同时感染了HIV的结核患者进行诊断时尤其迟钝。”这一点局限性影响非常严重，因为结核病与HIV（人类免疫缺陷病毒）共同感染的现象相当普遍，而且结核病确实是非洲HIV感染者的主要死因。
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23. 利福平与许多抗生素一样，都是细菌自身产生的分子物质，是百万余年微生物大战中进化出来的武器。（就利福平而言，我们的恩人是20世纪50年代在法国里维埃拉的土壤中发现的一种细菌。）不幸的是，这也意味着致病菌已经与利福平对抗了很长时间，发展出了可以用于抵抗其抗菌效果的防御能力。这帮助解释了为什么在单药疗法中利福平耐药性发展十分迅速，以及为什么利福平通常是混合药物疗法中的一部分。见詹姆斯·朗（James Long），《处方药基本指南》：1992，925~929页。
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24. 截至2013年1月，Xpert MTB/RIF仍未被批准在美国使用。
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25. 见“公私合作伙伴关系宣告结核病快速测试成本立即减少40%”（Public–Private Partnership Announces Immediate 40 Percent CostReduction for Rapid TB Test），USAID新闻稿，2012年8月6日，网址：http://www.usaid.gov/news-information/ press-releases/public-private-partnership-announces-immediate40-percent-cost。
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26. 从细菌总量中移除易受抗生素影响的菌株也许会使剩余的耐药菌株处于优势，加速其数量增长，这一点是由多个原因导致的。例如，假设易受抗生素影响的菌株导致的感染会让免疫系统做好准备，更加成功地对抗之后所有的感染。一旦易受抗生素影响的菌株消失，剩余的耐药菌株就能更容易地击败免疫系统。研究人员还发现了一种“拥挤效应”，当易受抗生素影响的菌株和耐药菌株在同一宿主内共同存在时，如果移除易受抗生素影响的菌株，就能使剩余的耐药菌株自由地增长。（这一现象被称为“竞争释放”。）例如，见安德鲁·沃高等（Andrew Wargo et al.），《啮齿类动物疟疾模型进行治疗性化疗后的竞争释放及耐药性寄生虫生长促进》，《美国国家科学院院刊》，2007。
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27. 处理高度耐药疾病时，也许没有有效的预防治疗方法。这种情况下，也许有必要进行隔离以减缓传播。
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28. 因为并不需要全体参与，所以此处的提议与对抗高度传染性疾病暴发通常采取的方法有着根本差异。对于后者，我们有必要控制疾病。相比之下，如果目标仅是使耐药菌株处于劣势，而非终止所有疾病，那么控制就不必要了。这一点很重要，因为控制需要采取隔离等极端措施，可能会导致愤恨情绪，有损项目的政治可行性。
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29. 米切尔·施瓦伯、波阿斯·列夫、阿维·以色列等（Mitchell Schwaber, Boaz Lev, Avi Israeli, et al.），《以色列实施全国性干预以控制全国范围医院内暴发的对碳青霉烯类药物具有耐药性的克雷白杆菌肺炎》，《临床传染病》，2011。
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30. 见《对碳青霉烯类药物具有耐药性的肠杆菌科细菌（CRE）控制指南：2012年CRE工具包》，疾控中心医疗质量促进科，2012年6月。
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31. 检测患者CRE需花费2~3天。若医院面临较高的CRE发生率，疾控中心建议先行隔离所有面临感染风险的新患者，直到检测结果表明他们未感染CRE。
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32. “临床生物学实验室通常难以获得准确的碳青霉烯类药物耐药性检测结果。”见弗雷德·腾诺维尔等（Fred Tenover et al.），《自动耐药性测试无法检测出克雷白杆菌肺炎的碳青霉烯类药物耐药性》，《新兴传染病》（Emerging Infectious Diseases），2006。
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33. 见尼尔·甘地等，《南非某农村地区结核病与HIV共同感染的患者之中因广泛耐药结核病而死的情况》，《柳叶刀》，2006。
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34. 在这种情况下，讨论中的广泛耐药结核病菌株不仅对异烟肼和利福平耐药，而且对乙胺丁醇片、链霉素、氨基苷类抗生素和氟喹诺酮耐药。
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35. 见马克·沃克（Mark Walker）和斯科特·比特森（Scott Beatson），《智斗暴发的疾病》，《科学》，2012年11月30日。
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36. 见R. D. 菲尔史特等（R. D. Fairshter et al.），《异烟肼预付治疗在接触异烟肼耐药结核病后失败》，《美国呼吸系统疾病评论》，1975。
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37. 使用利福平或其他药物进行预防治疗的尝试在多个场合均以失败告终。见约翰·莱文古德等（John Livengood et al.），《异烟肼耐药结核病》，《美国医学会杂志》，1985。这是一项此方面的经典研究。近期的案例还可见S. H. 李等（S. H. Lee, et al.），《结核病暴发采用利福平预防治疗4个月后的不良反应及结核病发展情况》，《流行病学与感染》，2012。
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38. 见西奥·斯马特（Theo Smart），《社区内管理耐多药结核病：从介绍到治疗或是终生护理》，NAM Aidsmap网站，2010年10月18日，网址：http://www.aidsmap.com/ManagingMDR-TB-in-the-community-from-presentation-to-cure-or-end-oflife-care/page/1523027。
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39. 但是，医院有足够的动机派出内部团队根除医院本身设施内的广泛耐药结核病。如果有足够多的结核病在医院内进行传播，那么此类医院内部的工作汇总在一起就能产生重要影响，防止广泛耐药结核病进一步传播。
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后记
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1. 孙膑在桂陵之战中的胜利在《三十六计》中得到了不朽之名。今天，中国人仍在使用“围魏救赵”这个成语，就像美国人说的“最好的防御就是有效的进攻”。
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