1704379164
1704379165
由于技术知识的淘汰速度变得更快了，经验的价值也跟着下降。在20世纪70年代末，一名有15年经验的设计师的收入，平均比一名工作经验不及5年的设计师多65%，而这部分经验价值下降了约52%。17许多经验丰富的平面设计师仍然收入不菲，但如今的设计师所掌握的经验，很多都是关于过时技术的。
1704379166
1704379167
最有能力的设计师通过自学获得高薪，他们往往是自由职业者。在一些城市，自由职业者每小时能赚90美元或100美元，甚至更多。顶尖的10%的设计师薪酬远超平均水平。18但普通设计师的工资却停滞不前。所有这些生产技术和组织上的动荡，使得普通设计师无法轻易获得新的技能，因为这些技能不够标准化。虽然对于有着高级技能的精英设计师而言，存在一个基于声誉的市场，但普通设计师却无法从中受益。
1704379168
1704379169
出版业清晰地向我们展示了如今的困境：在技术、技能和组织稳定下来前，新技术的收益不会流向大多数工人。相反地，它们流向了可以自己学习新技能的能力强的员工以及雇主，正如工业革命前几十年那样。
1704379170
1704379171
标准化的知识以及更高的报酬
1704379172
1704379173
然而，职业护士的故事让我们看到了一些希望。在排除了通货膨胀的影响后，职业护士的工资在过去十年里上涨了10%。在过去的30年里，职业护士的就业人数上升了37%，实际平均小时工资增长了24%。19职业护士成为最大规模的中等收入职业之一，工资和就业数都在强劲增长。
1704379174
1704379175
当然，医疗卫生部门普遍经历了强劲增长，部分原因是人口老龄化越来越严重。尽管大多数医疗卫生领域的就业数一直在增加，但不是所有职业的工资都在增长，有些甚至低于薪资中值。例如，家庭健康护理一职的薪资中值在1999年和2010年之间下降了8%。其中的差异可以归因于技术和专业技能的标准化。职业护士的工作涉及重要的新技术，家庭健康护理则不涉及。此外，职业护士在工作中获得了重要的新知识和技能，这似乎很令人惊讶，因为大多数职业护士没有受过高等教育。
1704379176
1704379177
然而四十多年来，有人一直在预测职业护士会消失，因为这些护士缺乏足够的知识基础来应对新技术。20要取得职业护士执照，需要在大专或职业学校（有时有医院背景）进行9到18个月的培训，具体情况每个州各有不同。考虑到技术和科学知识在卫生保健方面扮演的角色越来越重要，自20世纪60年代起，这个要求就已经不能满足需求了。1965年，美国护士协会认识到新技术日益重要，预测有些培训项目将被延长至18个月。美国护士协会提出取消职业护士执照，以支持那些有大专文凭，在专科学校学习过两年的护士。协会游说州监管机构来实现这一计划，但收效甚微。21但职业护士的就业数也没有增长多少，一些医院因担心医疗服务的质量而不再雇用她们。
1704379178
1704379179
但在其被淘汰的过程中，奇怪的事情发生了。从20世纪70年代起，直到20世纪90年代，职业护士的数量没怎么变或略有下降，这取决于你研究的统计数据。然而，自1999年起，职业护士的数量增长了近50%，工资也大幅增长。
1704379180
1704379181
这似乎令人费解。的确，一方面医疗技术已经发生了巨大的变化，这无疑影响了职业护士的工作。例如，他们现在需要使用各种各样的生物仪器来监测患者。另一方面，对于职业护士正式的培训期限自1965年以来都没有改变，只有几个州要求18个月的培训。人们对职业护士的需求量变得更大，他们拿着更高的工资，做着技术更为先进的工作，但却没有接受额外的正规培训。
1704379182
1704379183
如果我们考虑到职业护士在工作中的学习，这一悖论便能得到合理解释。一些证据表明，职业护士通过实践来学习的过程，对他们的收入影响越来越重要。在20世纪70年代末，一个有15年经验的职业护士只比一个工作不到5年的职业护士多获得11%的报酬。经验并没有获得可观的回报；很显然，职业护士在工作中学到的有价值的东西很少。但是今天，有15年经验的职业护士赚取的薪酬比一个工作不到5年的多37%，经验已经变得非常有价值，这表明职业护士正在向工作中投入大量的人力资本。他们现在有了极富价值的学习曲线。
1704379184
1704379185
是什么改变使学习在工作中变得更重要了？技术和组织因素的综合影响，使得护士所需的专业技能变得标准化。一个重要的变化是广泛采用的微创手术技术。电子技术、光导纤维，以及机器人的发展，使得如今的手术患者能很快恢复，省去了昂贵的住院费用。内窥镜使得许多手术能通过小切口完成。激光使得微创眼科手术得以实现。麻醉技术和止痛药的进步使得患者能更快地恢复意识，在家也能缓解自己的疼痛。尽管内窥镜自19世纪以来便在一直使用，但内窥镜的改良和其他医疗技术的进步使其在如今用处更大。
1704379186
1704379187
此外，组织的变更，以及医疗保险和政府补偿项目的变化，造就了一个新的商业模式——门诊手术中心。该中心只专注于一种手术，比如膝关节手术或眼科手术，通过经验学习变得更专业、更熟练。外科医生也有学习曲线。这意味着医疗结果可以得到改善，同时还能避免住院和因更多侵入性治疗而引起的并发症所带来的额外成本。更好的质量、更低的成本开辟了盈利的机会，之后门诊手术中心的数量呈爆炸式增长。1983年，美国有239家独立门诊手术中心，到1996年增加到3300家。在1983年，有38万例门诊外科手术是在独立中心和医院进行的。在2006年，这一数字增加到了5300万。
1704379188
1704379189
门诊手术中心聘请了很多职业护士。大多数职业护士就业数的增长得益于医生的办公室和门诊诊所。2009年在医生的办公室和门诊诊所工作的职业护士比1979年多了约6万名。这一转变大部分可归因于门诊手术的发展。
1704379190
1704379191
这种新的商业模式需要不同的技能。健康管理专家克莱顿·克里斯坦森、杰罗姆·格罗斯曼，以及杰森·黄把住院手术到门诊手术的转变看成从“直觉医疗”过渡到“精准医疗”的一则更具体的例子。22医院会接待有各种各样症状的病人。然而，许多疾病要确诊很困难，而一旦确诊，同一疗法并不适用于所有的病人。医务人员经常试探性地进行初期诊断，治疗开始后，再根据病人的反应调整治疗方法。这是直觉医疗，它需要训练有素的专业人员对病人的病情做出复杂判断。在这种情况下，职业护士可以通过完成监测和照顾病人等常规任务，来协助技术高超的医学专家，但是因为不同病人间的差别太大，职业护士从照顾一名患者身上学到的经验，很少能用到其他患者身上。
1704379192
1704379193
相比之下，门诊手术中心专注于特定领域，诊断是确定的，病人也没有并发症，治疗方法众所周知，虽不能保证一定成功，但医疗结果可以预测。医生可以确诊近视或腕管综合征，并用激光手术或内窥镜手术分别来治疗这些疾病。这些过程是标准化的，结果是可预测的。
1704379194
1704379195
这就是精准医疗，职业护士在其中扮演了不同的角色。因为程序标准化，职业护士可以在工作中学习到宝贵技能。专业化缩小了他们可能遇到的情况的范围，重复工作使得职业护士学得更快更好，获得的技能虽然应用范围狭窄，但更有价值。靠着经验，职业护士可以更好地预测医疗专业人士的需求，能够更有效地监控和照顾病人，识别即将出现的问题，并提醒其他医疗专业人员。此外，由于程序标准化，技能变得可以转移。一名护士在一家膝盖手术诊所获得的经验，也可以运用在另一家诊所。精准医疗的标准化促进了为熟练职业护士准备的劳动力市场的出现。所以他们的工资一直在上涨。同样地，护理技能充分标准化后，职业护士的劳动力市场能够快速适应技术的变化，就和过去发生在织工身上的一样。
1704379196
1704379197
整体情况
1704379198
1704379199
在这些案例中，技术转移了工人，并没有取代他们。排版工作变成了美术设计，打字员工作被秘书替代。因为技术的发展，银行出纳员、平面设计师、秘书和职业护士都要学习新技能。但在这些情况下，新技术并没有导致就业量下降。有些工作转移到了其他职业中，但是并没有消失。然而，过渡到新的角色和新的技能需要时间，且到目前为止，并不总是成功的。
1704379200
1704379201
总体工作
1704379202
1704379203
这些案例研究有何代表性？让我们来看一些综合数据，这些数据为技术性失业并不是工资停滞不前的主要原因这一结论提供了有力支持。总的来说，主要是转移而不是替代。
1704379204
1704379205
经济学家根据拥有工作的人口比例来判断劳动力市场是否健全。如果自动化造成整个体系的失业，导致工资增长停滞不前，那么我们应该看到1980年后，美国适龄工作人员中有工作的人数占全美人口数的比例在下降。图7.2显示了适龄工作人员中被聘用的人口比例（年龄在25岁到54岁之间的适合工作人口）。该图反映了职位空缺总数，以及劳动年龄内的美国人从事的职业数量。我们看到，随着越来越多的女性进入职场，这个比例有一段长时间的上升期，而最近，因为经济衰退，又急剧下降。
1704379206
1704379207
1704379208
1704379209
1704379210
图7.2 拥有工作的美国人增多了，而不是减少了：劳动年龄内被聘用的人口比例（年龄在25岁到54岁之间的适合工作人口）因为经济衰退而急剧下降
1704379211
1704379212
资料来源：美国劳工部劳工统计局，当期人口调查的劳动力人数统计，LNU02000060Q 和LNU00000060Q系列，http://www.bls.gov/data/
1704379213