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1907年冬至1908年春，慈禧太后身体如往常般安康。四月时节，和以往一样，她搬去了颐和园，在那里度过了整整一个酷夏。然而，因天气炎热她痢疾复发，八月又轻微中风。如此一来，这位七旬老妇依然年轻的面庞也显露出了憔悴的倦容。除此之外，慈禧太后一切安好，一如既往地忙于国事朝政。她经常声称要和自己欣赏的维多利亚女王一样长寿。慈禧太后经常召见宫中一位道士，其对她影响颇深。他曾预言说慈禧太后会比历史上任何一个皇后都要长寿。可是他的预言并未实现，历史上有三位皇后比慈禧活得更久。
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1908年夏，慈禧太后听说秋天达赖喇嘛即将来访，顿时精力十足。太监总管李莲英却恳请太后取消此事，称传言“活佛”和天子同居一城十分不吉利，两人之中一人必死。听罢，慈禧太后称，既然已经深知皇帝病入膏肓，无药可救，没有理由不让达赖喇嘛觐见。然而，七月她召集了留洋归来的中国名医为皇帝医治，这时的光绪帝已是气息微弱，愈来愈消瘦。他们诊断后称皇帝患的是肾炎。可是，他们只能为天子粗略诊断，进行例行检查。因君臣有别，碍于礼节，无法精细检查。然而，他们均确定光绪帝心脉极其微弱。南方报馆撰文坦言，给光绪帝看病纯属一出闹剧，只要皇权左右的人确定慈禧太后归期将至，光绪皇帝的驾崩之日也就不远了。
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据京城的老百姓说，那段时间老佛爷和皇帝的关系相当好。据说，在光绪帝病情恶化的前几天，慈禧太后还让他多多参与政事，为朝廷选拔要员，太后下旨前必经皇帝过目。变法人士王照逃亡归来，向衙门投案自首。早在1898年，慈禧太后就誓杀此人。现如今，她却询问光绪帝应如何处置。沉思许久，光绪帝建议饶其不死。慈禧太后说：“当然可以，哀家本就打算放他一条生路，只是想听听你的意见。哀家十分清楚，你对康有为及其党羽恨之入骨，担心你执意要处死此人。”慈禧太后坚信，光绪帝已无反对自己之心。
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皇帝的病情日益恶化，慈禧太后吩咐太监们，如若皇帝请安，即传，不要让皇帝久等。在朝堂召开军机会议，皇帝不必下跪迎送太后。一位满洲高官亲口证实以下事件，绝无半点虚假。
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一日清晨，批阅一道奏折时，皇帝发现里面含有大量不实之说。他便对军机大臣说：“我深知自己已经病入膏肓，可这奏折还说我的身体并无大碍。”太后插话道：“是谁如此放肆，敢欺君罔上？按律当斩。”听罢，光绪帝接着说：“朕现在身子一日不如一日，太后寿辰将至，儿臣恐怕不能叩贺。”慈禧太后听罢，怜悯之心油然而生，说道：“皇帝身子要紧，哀家盼望你早日安康，你的健康比你叩贺要紧得多。”听罢，光绪帝立即叩谢太后悲悯，可就当叩谢时却昏厥过去，不省人事。见状，庆亲王举荐屈永秋前来诊断。屈永秋曾经在欧洲留过学，可庆亲王的建议迟迟未被采纳。次日，皇帝召那些遵循古法的御医进见，询问自己是否有救。光绪帝说道：“朕这心里七上八下的，很是不安。”听罢，一个名叫吕用宾的御医说道：“如今皇上尚无大碍，大可放心。皇上请安心，奴才们定尽心尽力治好皇上。”
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慈禧太后中风后，外界有关太后病情的谣言四起。太后见外界言辞激烈，称与宪政有关，所以决定不再延缓，立刻执行宪政。八月初一下谕，宣布立宪期为九年，一切仿效日本当年的宪政，宪政精神也仿照日本。同时，皇帝下旨让各部执行新政。慈禧太后在谕旨中表达了希望能够亲眼目睹清朝议会召开之愿望。她还说，如果端王之子有所作为，依然是同治嗣子，光绪帝驾崩后的一切政事都将由他料理。太后已是春秋之年，愿意退居到颐和园安享晚年。只要朝廷国事没有改观，很多问题还需要征询太后意见才可做出决定，然而她却十分希望摄政的日子早点结束。
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九月，前直隶总督袁世凯五十大寿，那时慈禧太后仍然居住在颐和园。对于心腹，老佛爷可谓出手大方，以千金重礼相赠。不仅如此，当时朝中高官都来为他送礼贺寿。唯独醇亲王（当时的摄政王）不想参加袁世凯的寿宴，所以假借外出没有给袁世凯送任何礼物。
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袁世凯寿宴上发生了一桩意外。当时许多朋友送来的贺联都被挂在墙上，有一副引起了众人的注意，之后赶紧被撤掉。上面一边写着：“戊戌八月，戊申八月”（这是发动戊戌政变的日子，当时袁世凯向荣禄告密，导致光绪帝被废。）另一边写着：“我佛万年，我公万年”，“万年”一词除了皇帝，其他臣民皆万万用不得。而有人竟然用此称呼袁世凯，意指他称帝的狼子野心。袁世凯的对头送这副贺联的用意昭然若揭，是要提醒袁世凯十年前背叛君主一事，而这副贺联很有可能是袁世凯的仆人佯装没看见或是真的粗心大意给挂上去的。四个月后，袁世凯遭到罢斥，人们回想起寿宴上的闹剧，不禁怀疑这与醇亲王缺席有很大的关系。
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九月，达赖喇嘛到京，却由于各种繁冗礼节争论不下，久未召见。最后议定，达赖喇嘛向天子叩拜，天子也应起身，并赐座于旁。达赖喇嘛认为叩拜有辱自己的尊严，经过多次争论后，他们才最终勉强接受这样的安排。达赖带来了许多贡品，本想慈禧太后会以礼相待，然而如此的安排令其大失所望。十月初，达赖喇嘛觐见。十月，慈禧太后还在颐和园接见了外国使者，十月二十日，她移驾西苑过冬。这是慈禧的最后一次行程，和往常一样，她从颐和园乘舟行驶在将颐和园和西苑连通起来的运河上，而万寿寺就坐落在岸堤边。据说，当她起驾离开颐和园时，对着西苑的高墙凝视了许久，望向万寿山，望向远方。她当时转身向身旁的瑾妃说，皇帝病重，恐怕自己很长一段时间不能来这个心爱之地了。
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太后乘坐的驳船，周身刻满龙凤，太后坐在里面的藤椅上，身边宫眷五六人，太监数人悉心侍候。太后下船后，由两个太监侍候上轿，随即抬往万寿寺，太后心情和精神状态都很好，成为臣民议论的焦点。她照例到长寿殿内烧香祈福。然而，慈禧太后魂归九天后，据知情人回忆，当时太后的最后一根香并未点燃，乃是不祥之兆。太后寿辰将至，所以在临走前，她命众僧每日为其念经祈福，保佑她长乐无极。
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离开万寿寺，太后和那些等候的宫眷一起，起身去了西直门外的植物园和动物园。轿子到了大门口，她执意下轿，步行游览整个园子。看见自己从未见过的动物，太后表现出极其浓厚的兴趣，并说以后会经常来此走走。她询问了看守者许多问题，她对狮子特别感兴趣。她对看到的一切东西都感兴趣，问看守者（一位内务府满洲官员）这些动物均来自何地。可那人对此了解甚少，答不上来，引得侍从皆失态掩笑。“看来你对动物学了解甚少啊。”太后如是说。接着，她又从这位汗颜的官员转而戏谑另一位园内管理人。随行的还有太监总管李莲英，跟着走久了，觉得非常累，遂请太后怜惜凤体，不料老佛爷兴致极高，又好似成心跟他过意不去，坚持绕园子走上一周，让他紧随左右。这样非正式的场合实属罕见。这幅场景不禁让英国人想起他们的铁腕女王游览园子，却让园内之人和动物们备感折磨的情景。众人皆说那日游园，太后精力旺盛，定能长寿。
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慈禧太后记性极好，继而说道，那时端方从欧洲回来，给她进贡了一头大象，还有一些其他动物。因宫中无处喂养，便建了万牲园，这也就是万牲园兴建的起源。这头象最初由两个来自德国哈根贝克的人饲养，他们经常向负责的官员汇报，称动物的月粮供给不足，但从未得到过回应，最后大象竟然被活活饿死了。饲养期限未满，两人便领了俸禄回国去了。一提到这件事，太后就极不开心，但又称瞧见如今绝大多数动物都喂养得很好，很是满意，而照料老虎的人却受到了训斥。
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慈禧回到西苑后，宫中所有人开始全心全意地准备11月3日太后的七十三岁寿辰，其他诸事全部让位。紫禁城的主街道装饰一新，园内早已搭起戏台，连着五天戏曲连连。此次寿宴与以往不同，达赖喇嘛当天会带领群僧向太后叩拜。皇帝病重，不能亲往仪鸾殿上叩贺，特派一亲王代行此礼。这样重大的场合皇帝都未出席，可见他的病情真的非常严重。后来宫中为达赖喇嘛准备了盛大的宴会，皇帝也未能亲自参加，其病情之严重由此可见。达赖喇嘛跪于殿外，恭迎圣驾，本来就是勉强接受，心中万分不愿，皇帝竟然没出现，“活佛”更是生气。
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太后寿辰那天早上八点，皇上从瀛台移驾大殿。他形销骨立，面容憔悴，老佛爷见罢，心有不忍，令贴身太监搀扶其上轿，准其不必出席寿宴。之后，太后下一谕，对达赖喇嘛的忠诚大为赞赏，令其速回西藏，并“赞颂朝廷圣恩，永远效忠大清朝廷之令”。寿辰下午，太后同妃嫔、福晋和太监等一起改换装扮，太后扮观音，其余人等扮作童男善女，在湖上游玩，兴致极高。
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不料到了晚上，太后偶发风寒，再加上杂着吃了许多乳酪、苹果等，折磨了她整个夏天的痢疾又犯了。次日，她照常处理政事，批阅了多份奏折。但是到了十一月五日，太后和皇帝均病重，不能上殿召见军机处，所有政事拖了两日有余。
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听闻太后病重，达赖喇嘛赶紧呈上一尊佛像，说应立即送往太后陵墓，当时陵墓在庆亲王监督下刚刚完工。达赖喇嘛催促将佛像送往太后将来的安之所，用来镇压不祥，称如若及时，太后定将更加长寿。
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慈禧听罢，非常高兴，第二天照例上朝，令庆亲王速将此物送往其陵墓，不得延误，好生安置。她交代说，一定要好生修建陵墓，严遵她的旨意，不许有半点差池。庆亲王犹豫不决，并上书称，在太后和皇上均抱病之时，似乎自己不宜离开，并询问太后是否真的希望自己此刻离京。但老佛爷对此事不容异议，执意要他离京办事。“几日之内哀家不见得会死”，她说道，“哀家这几日感觉好多了。无论如何，你只要照我的意思办就行了。”
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十一月九日，星期一，太后和皇上均上朝召开军机会议，特别召见了请训示的直隶提学使。会上，慈禧太后颇有怨言，称近来学生思想趋于革命派居多，特命直隶提学使监视学生的政治活动。随后太后宣召几位来自地方的大夫，为皇上诊断病情。是日下午，皇上旧病复发，自此之后，再未踏出寝宫半步。次日上午，皇上派人到太后宫中请安（或者说，代行请安）。那日太后也在自己宫中，未曾早朝。御医禀报说，太后和皇上的身体都不太好。恐自己医术不精，特请内务府大臣另请高明来为二人诊治。
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军机处派人到陵墓请庆亲王速速回京，这宫中诸事须庆亲王亲自定夺才行。得知此事后，庆亲王日夜兼程，十三日上午八时赶回后马不停蹄地赶往宫中，见老佛爷有所好转，精神大好，但皇上却日渐衰弱，一直昏迷，间或清醒。皇上清醒时，便让皇后代为禀报，说恐怕以后不能侍奉太后，特请其立一太子，不容再延。不论此实属皇上真心实意，抑或是受人指使，禀告之人是否真为皇上所派，实属难测，也无从考证。
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庆亲王到京后，立刻于仪鸾殿召集大臣。太后坐上宝座，虽身体十分虚弱，但凭借自己的坚毅性格，依然镇定自若，声音洪亮，谈吐流畅一如寻常。当时出席会议的有庆亲王、醇亲王、军机大臣袁世凯、张之洞、鹿传霖、世续等。太后宣布：“现在是时候按光绪帝即位时之谕，为同治帝立嗣。且我的主意已定，但还想和大臣们商量商量，听听你们的意见。”庆亲王和袁世凯皆主张立溥伦或恭亲王为帝嗣。他们认为，溥伦是道光帝的血脉，由此看来更为合适，醇亲王亦赞同此建议。而其余的军机大臣则一致举荐醇亲王之子。
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听完众大臣的意见后，老佛爷说：“哀家之前将荣禄之女许配给醇亲王做福晋，就旨在立其长子为嗣，想着如此一来，以报荣禄终生效忠于哀家和朝廷之热忱之心。使馆遭创之时，荣禄极力维护，是他挽救了朝廷，使大清不至灭亡。故在今年三月间，特为荣禄之妻加封殊荣。现已决定立醇亲王之子为新帝，醇亲王为监国摄政王。”1861年，两宫皇太后曾授予恭亲王“议政王”称号，较“监国摄政王”，此职位稍低。
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听到此番决定，醇亲王赶紧起身，连连向慈禧太后叩谢，并谦言自己难以担此重任。这时，袁世凯再次上言，主张立溥儁，称这样就延续了立长子为嗣的传统。因为他深知醇亲王和自己是死敌。可是，慈禧太后却训斥他道：“你认为哀家老了，哀家糊涂了，但你应该清楚，哀家一旦决定的事，没人能够阻止。如此关键时刻，立一个年幼君主，确实存在风险。但须谨记，哀家会帮助支持醇亲王。”接着，她转向军机大臣命令道：“现以哀家之名草拟两份谕旨，一道立醇亲王载沣为监国摄政王，一道宣醇亲王之子溥仪进宫抚养。”另外，太后还命庆亲王将这些谕旨告知光绪帝。
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光绪帝此时清醒，也明白庆亲王的意思，说道：“立一位长君岂不是更好？然而，毋庸置疑，太后想得最为周全。”当得知醇亲王被封为摄政王时，皇上也由衷地高兴。此时是下午三时，两个小时后，幼帝进宫，由醇亲王带着分别向太后和皇上请安。次日早上七点，御医来报，说皇上“鼻子抽搐，腹部隆起”，怕是无力回天了。那日夜里，皇上深感归期将至，遂写遗诏，但字迹模糊，很难辨认，但开头几句话尤为重要：
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朕和溥仪皆为醇亲王子，太后立吾等继承大统，然对朕心存嫉恨，过去十余载，朕为袁世凯及某某（字迹不清）所害。待时机成熟，朕愿袁世凯被立即斩首。
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此诏在皇后手中，甚是隐秘，后被数人看到。由此诏看来，皇上在最后时日采取了调和的态度，定是因其终日惶恐不安而非恻隐之心。
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