1707571290 我们可通过许多不同形式的自然实验观察西方生活形态与非传染性疾病的关系，包括本章一开始提到的例子，特别是环境因素对糖尿病的影响。其中之一就是糖尿病的患病率会随着采用西方生活形态的人增多，与人口变得富裕而升高。我们可从日本地区的研究图表发现，经济发展程度越高，罹患糖尿病的人口就越多。这是因为越有钱、吃得越多就越容易出现糖尿病的症状。如果出现饥荒，糖尿病及其症状就会减少甚至消失。例如巴黎在1870~1871年遭到普鲁士军队的包围，由于粮食配给严格，糖尿病病人的症状反而得以改善。澳大利亚原住民族群如放弃西方生活形态，恢复劳动、打猎的传统生活形态，糖尿病的症状就能获得逆转。有一个族群因此在7周内平均瘦了8公斤（请别忘了，肥胖就是糖尿病最主要的危险因子）。瑞典人的饮食本来很不健康（70% 的热量来自糖、人造奶油、乳制品、酒精、油和谷物），实行3个月的地中海饮食之后，糖尿病症状少了，腰围也缩小了。

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1707571292 另一种自然实验则刚好相反，原本采用简约生活形态者移民到富裕地区，食物都来自超市，摄取热量增加又少运动，结果很多人都罹患糖尿病。例如1949~1950年，以色列在也门政府的允许下发动魔毯行动，把也门境内的犹太人迅速接回以色列。那些犹太人本来生活简朴，过着中古时期般的生活，几乎没有人得糖尿病，但在以色列生活了20年后，已有13% 得了糖尿病。类似例子包括埃塞俄比亚的犹太人移居到以色列、墨西哥人和日本人移民到美国、波利尼西亚人迁居至新西兰、中国人移居至毛里求斯和新加坡，以及印度人迁至毛里求斯、新加坡、斐济、南非、美国和英国等。

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1707571294 发展中国家最近也变得富裕，并遵循西方生活形态，因此得糖尿病的人也越来越多。目前，糖尿病患病率最高的地方是阿拉伯8个产油国和新富的岛国（合计超过15%）。拉丁美洲和加勒比海国家目前的糖尿病患病率也在5% 以上。东亚和南亚国家除了最贫穷的5个国家（1.6%），糖尿病患病率也大于4%。发展中国家糖尿病患病率飙高是最近才出现的现象：印度在1959年患病率只有1%，现在却高达8%。反之，大多数撒哈拉以南非洲国家因为贫穷，糖尿病患病率仍在5% 以下。

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1707571296 上述只是各国平均数值，无法反映内部的巨大差异。全世界的城市居民运动量都比较少，超市的食物堆积如山，应有尽有，肥胖和糖尿病的病例也更多。糖尿病在城市的患病率远大于乡村，例如居住在巴布亚新几内亚首都的汪尼盖拉族，37% 的族人都有糖尿病，住在城市的澳大利亚原住民有几个族群33% 的人都有糖尿病。然而，实行传统狩猎——采集生活模式的新几内亚人和澳大利亚人几乎没有人得糖尿病。这可说是非常鲜明的对比。

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1707571298 可见，西方生活形态会使人容易患糖尿病。但是西方生活形态有很多特点，到底哪些容易引发糖尿病？看来，最有可能的三个因素是肥胖、久坐不动和家族病史。除了家族病史，前两者其实是可以改善的。其他因素包括出生时的体重，这也是我们无法控制的。至于肥胖则和饮食息息相关，肥胖者如采用地中海式饮食，减少糖、饱和脂肪、胆固醇和甘油三酯的摄取，则能减少罹患糖尿病的风险。不运动也比较容易发胖，其他如抽烟、发炎、酗酒等则属独立因素。总之，2型糖尿病虽与遗传有关，也可能与胎儿在母体子宫内的生活环境有关，但最后往往因生活形态不良才显现症状。

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1707571300 皮马印第安人与瑙鲁人

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1707571302 就环境因素对糖尿病的影响而言，全世界糖尿病患病率最高的两个族群（皮马印第安人与瑙鲁人）就是活生生的悲剧。

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1707571304 皮马印第安人已在亚利桑那南部沙漠生活了2000年以上，主要以精细的灌溉系统施行农业，有时也打猎和采集植物来吃。由于每年降水量变化大，每5年便会出现一次干旱，作物歉收，皮马印第安人只好完全靠野生动植物果腹，尤其是长耳大野兔和牧豆。他们喜欢吃的野生植物都含有丰富的纤维质、低脂，而且缓慢将葡萄糖释放到循环系统，所以是理想的抗糖尿病饮食。皮马印第安人就这样缓缓度过时间长河，隔好几年才出现一次粮荒，但也熬得过去。直到19世纪末，白人把他们的灌溉水源引走了，皮马印第安人因作物无法生长，很多人都饿死了。今天，仍存活的皮马印第安人都去商店买东西吃。20世纪初造访皮马印第安人村落的人说，那里的人都很瘦，几乎没有人罹患糖尿病。但自20世纪60年代开始，很多皮马印第安人都变成大胖子，有些人体重超过136公斤。从体重与身高的关系来看，今天有半数的皮马印第安人体重甚至超过90%的美国人。皮马妇女平均每天吃下3160大卡的食物（超出美国人平均摄取热量50%），其中有40% 是脂肪。至今，皮马印第安人在医学文献上已是全世界糖尿病患病率最高的族群。35岁以上的皮马印第安人一半患有糖尿病，而55~64岁的皮马印第安人更有70% 罹患糖尿病，很多人因此失明、截肢或肾衰竭。

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1707571306 第二个例子是瑙鲁岛民。瑙鲁是热带太平洋上的一个小岛国，史前时代已有密克罗尼西亚人在此殖民。瑙鲁在1888年被德国吞并，第一次世界大战之后，成为国际联盟托管地，由澳大利亚、新西兰与英国共同管治，1968年才获得独立，成为全世界最小的共和国。瑙鲁人因遗传基因的缘故，加上几乎只吃白米和肉类，蔬果极少，因此不幸成为全世界糖尿病最盛行之国。如我们所知，传染病流行的时候，感染源会增加，等被感染的人死亡或获得免疫，便会渐渐消失。然而，像糖尿病这样的遗传疾病会因环境危险因素升高而开始流行，等到易致病糖尿病遗传患者陆续死亡（因为糖尿病存活者不会获得免疫），潜在的高致病患者人数下降，这类疾病才慢慢式微。

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1707571308 瑙鲁人的传统生活是以农业和渔业为主，常因干旱和土壤贫瘠而歉收。最早踏上瑙鲁岛的欧洲人发现瑙鲁人身材都圆滚滚的，因为当地人认为胖才是美，因此会鼓励女孩吃胖一点儿。1906年，有人发现瑙鲁岛的沃土之下埋藏宝贵的磷酸盐矿，是肥料的重要成分。1922年，采矿公司开始付给岛民采矿的权利金，全岛因磷酸盐矿而致富，并跻身全世界最富有的国家。自1927年起，岛民每天吃下的糖多达0.5公斤。由于瑙鲁岛民不喜欢当矿工，采矿公司只好从其他地区引进劳工。

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1707571310 在第二次世界大战期间，瑙鲁被日本占领，除了被迫当苦工，配给食物每天只有200克左右的南瓜。日本人还把大多数瑙鲁人送到楚克岛，半数的人就饿死在那里。幸存的人在战后回到瑙鲁后，重新收取采矿权利金，几乎完全放弃农业，所需食物皆在超市购买，他们常买大量的白米、肉和糖，把推车堆得满满的，卡路里摄取量是建议值的两倍。他们渐渐习惯久坐不动，出门都开车（尽管这个岛很小，半径只有2.4公里）。1968年独立之后，仅靠收取采矿权利金，人均年所得蹿升到2.3万美元，瑙鲁因此成为全世界最富有的国家。今天，瑙鲁人已成太平洋岛民中最肥胖者，血压平均值也最高，平均体重比相同身高的澳大利亚人多50%。

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1707571312 尽管移居到瑙鲁的欧洲医生知道如何辨识、诊断糖尿病，直到1925年才发现第一个糖尿病患者，第二个病例则是在1934年发现的。1954年之后，糖尿病的病例急剧增加，成为非意外死亡最常见的死因。20岁以上的瑙鲁人有1/3患有糖尿病，超过55岁者有2/3得病，少数得以活到70岁的人都罹患糖尿病。过去10年，瑙鲁的糖尿病患病率已下降，然而并非环境危险因子减少（当地人一样肥胖且习惯久坐不动），而是最容易因遗传基因而出现糖尿病的人渐渐去世。如果这样的解读无误，在我看来，瑙鲁也是人类族群当中最快出现遗传变化的例子。在不到40年的时间内，所有人口身上已出现某种明显的基因特质。

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1707571314 印度的糖尿病

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1707571316 表11–1比较糖尿病在全世界各国的患病率，显然各国之间有很大的差异，最低的如蒙古和卢旺达只有1.6%，沙特阿拉伯为19%，瑙鲁则高达31%。但表11–1也显示各国内生活形态不同造成的差异：至少生活在发展中国家、富裕、过着西方生活或生活在都市的居民当中，糖尿病的患病率特别高。反之，贫穷、居住在乡下、过着传统生活的居民则较少得糖尿病。

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1707571318 表11–12 型糖尿病在世界各地的患病率

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1707571320  人口   患病率（%）   欧洲与中东白种人   西欧41国   6（2~10）   澳大利亚、加拿大、新西兰、美国   8（5~10）   非常贫穷的阿拉伯国家（也门）   3   贫穷的阿拉伯国家（约旦、叙利亚）   10   6个富有的阿拉伯国家   16（13~19）   过传统生活的也门犹太人   0   过西化生活的也门犹太人   13   非洲人   坦桑尼亚乡村地区   1   卢旺达   2   南非城市地区   8   美国的非裔美国人   13   亚洲印度人   印度城市地区（1938~1959年）   1   今日印度乡村地区   0.7   新加坡城市地区   17   毛里求斯城市地区   17   喀拉拉邦城市地区   20   斐济城市地区   22   中国人   中国农村地区   0   中国香港城市地区   9   新加坡城市地区   10   中国台湾城市地区   12   毛里求斯城市地区   13   太平洋岛民   瑙鲁（1952年）   0   瑙鲁（2002年）   41   瑙鲁（2010年）   31   巴布亚新几内亚传统部落   0   巴布亚新几内亚过城市生活的汪尼盖拉族   37   澳大利亚原住民   传统部落生活   0   西式生活   25~35   美洲原住民   智利马普切族   1   皮马印第安人   50  印度境内的都市与乡村地区即有非常明显的差异。2010年，糖尿病在印度的患病率为8%。然而，在几十年前印度却没有几个糖尿病患者。根据1938~1959年的调查研究，即使是在像加尔各答和孟买这样的大城市糖尿病的患病率也只有1% 或更低，直到20世纪80年代，糖尿病患者才开始增多，起先增加的速度缓慢，目前已出现爆炸性增长，到今天，印度的糖尿病患者已超过4000万人，成为糖尿病第一大国。糖尿病会在印度如此盛行，原因和其他各国差不多：除了都市化、生活水平提升，不管富人或穷人都爱高热量的甜食与高脂肪的快餐；另外，劳动工作变少、服务业大增，活动量变少；儿童爱看电视、喜欢玩计算机和电动游戏机，因此长时间坐着不动。尽管我们不知印度人花多少时间看电视，但根据澳大利亚一项研究，在其他危险因子（如腰围、抽烟、喝酒和饮食）都在控制之下，如果每天坐着看一个小时的电视，心血管致死的风险会增加18%（这与糖尿病有关）。但我们已知看电视时间越长，常免不了上述危险因子，因此实际风险会比预估的18% 更大。

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1707571322 虽然糖尿病在印度全国的患病率平均为8%，不同社群的患病率却大不相同。如住在乡下的印度人因不肥胖、多劳动，患病率只有0.7%。相比之下，城市地区居民很多都有肥胖的问题、久坐不动，如在印度喀拉拉邦西南部繁华的埃尓讷古勒姆地区糖尿病患病率则高达20%。全世界糖尿病患病率第二高的地方则是印度洋上的毛里求斯（24%），移民至本岛的印度人生活水平已接近西方人，因此要比印度境内的糖尿病患病率更高。

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1707571324 印度人会罹患糖尿病和西方人一样，与生活形态的一些因素有关，然而其他因素虽使印度的糖尿病患者增多，却使西方社会的糖尿病患者减少。不管印度或西方，糖尿病皆与肥胖、高血压和久坐不动的生活形态有关。但欧洲和美国的糖尿病专家却发现，受过教育、富裕、住在城市的印度人要比住在乡下、没受过教育、贫穷的印度人容易罹患糖尿病，其他如中国、孟加拉国和马来西亚等发展中国家也是，在西方则恰恰相反。2004年，糖尿病在印度城市地区的患病率平均为16%，在乡下地区则只有3%，西方的趋势则相反。这是因为西方社会实行西化生活形态已久，在印度则才开始不久。整体而言，西方社会要比印度社会富裕，在西方，即使是贫穷的乡下人也有钱买快餐，因此容易得糖尿病。此外，受过教育的西方人虽然可买大量的快餐，也有很多人是久坐不动的上班族，但他们知道快餐食品不健康，也了解运动的重要。然而在印度受过教育的人中还没有这样的意识，城市居民将近有1/4甚至未曾听过糖尿病。

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1707571326 然而，不管在西方还是在印度，糖尿病都是因为血糖逐渐升高造成的，临床结果也差不多。但就其他因素而言，如生活形态或基因，因为印度和西方有很大的差异，印度人的糖尿病表现形态和西方人有所不同。西方人一般认为2型糖尿病到成人阶段才会发病，特别是50岁之后，但印度人糖尿病症状出现的时间要比西方人早一二十年，近10年甚至已有不少印度年轻人得了糖尿病。许多青春期后期的年轻人已出现成人型糖尿病（2型的非胰岛素依赖型糖尿病），而非所谓的青少年型糖尿病（即1型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病）。虽然对印度人或西方人来说，肥胖都是糖尿病的危险因子，但在印度及其他亚洲国家，很多人还不到严重肥胖的地步就得了糖尿病。此外，印度和西方糖尿病患者的症状表现也有一些差异：印度人较少出现失明或肾衰竭，但很多人年纪轻轻就得了冠心病。

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1707571328 虽然印度穷人和富人相比更少患有糖尿病，由于快餐的风行，印度首都新德里贫民窟的穷人得糖尿病的人也越来越多。马德拉斯糖尿病研究基金会的S· 桑狄普医生（S. Sandeep）、A· 加内桑（A. Ganesan）与V· 莫汉教授（V. Mohan）将印度糖尿病的现状归结如下：“糖尿病在印度不只是富人病，连中等收入的人和贫民也会得病。这个问题越来越严重。研究显示，得了糖尿病的穷人因较难获得妥善治疗，更容易出现棘手的并发症。”

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1707571330 糖尿病基因有何好处

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1707571332 糖尿病基因在演化领域一直是个吊诡的谜团。为什么这样一种慢性疾病会普遍出现于众多人口族群中？依照物竞天择，体衰的人理当自然淘汰，不易将基因传给下一代。

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1707571334 常用于其他遗传疾病的两种解释（频发突变与没能显现天择造成的演化后果）都无法圆满解释糖尿病。就第一种解释来说，如果糖尿病像肌肉萎缩症一样，患病率仅万分之一，那么糖尿病基因的盛行可以解释成是频发突变所致。也就是说，带有突变基因的新生儿的出生率与带有此突变基因的年长者的死亡率相同。但在西方社会，糖尿病遗传基因出现频率竟然会从3% 到50% 不等。

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1707571336 就第二种解释来看，遗传学普遍认为糖尿病患病率以老年人为主，他们早已过了生育年龄，似乎与带病基因的代代相传无关。但是这种说法有误，理由有二。尽管欧洲的糖尿病以2型较普遍，也就是50岁过后才发病，但在瑙鲁、印度与非欧地区，糖尿病多出现在二三十岁育龄妇女怀孕期，为母体与婴儿带来严重威胁。以日本为例，研究发现学龄儿童糖尿病患病率，2型糖尿病已超过1型，尽管1型曾经是名正言顺的青少年型糖尿病。再者，第六章曾讨论过，在第一次世界大战之前的传统社会，老年人的地位不像现在的第一世界般低下，因为在传统社群，祖父母辈在供应食物、提高其子孙的存活率等方面具有重大贡献。事实上，他们是否已过了生育年龄，与基因的淘汰和优势基因选择上并无关系。

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1707571338 因此，以糖尿病病因而言，过速发展的西化生活方式，远胜过生物遗传基因因素。不过可以确定的是，糖尿病遗传基因曾多次通过天择，代代相传下来，这点可从2型糖尿病患者身上出现许多致病的遗传异常获得明证。为何糖尿病遗传基因曾经有助人类的繁衍，今日却成为大麻烦？

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