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精神分裂症的康复操作手册 第一节 概 论
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抗精神病药维持治疗的研究也是随着抗精神病药的发展及人们对药物的逐渐认识而发展的。
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抗精神病药的发展大致可分为2个阶段：20世纪50年代出现了第一代抗精神病药，到20世纪80年代又推出了第二代抗精神病药。
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氯丙嗪是1952年发现的第一个抗精神病药，它可以有效地缓解精神分裂症的症状如兴奋、幻觉和妄想等。而在此之前，人们曾尝试用过溴剂、巴比妥类药物和胰岛素休克等治疗，但疗效并不肯定。继氯丙嗪之后，又合成了一系列作用相似但化学结构不同的药物，如奋乃静、硫利达嗪和氟哌啶醇等药。这些药物的药理机制均是作用于多巴胺（DA）受体，都属于第一代抗精神病药，又称为传统或典型抗精神病药。
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第一代抗精神病药对于精神分裂症有确切的疗效，然而随着药物的使用，人们逐步认识到许多问题。一方面是疗效的局限性，包括对于一部分患者无效，对于阴性症状和认知症状疗效甚微；另一方面是副作用较多的局限性，尤其是阻断了DA受体后产生的各种副作用，如锥体外系副反应（EPS）等。因此开发作用于多种受体、疗效肯定和副作用少的药物的必要性变得日益突出。
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氯氮平是第一个第二代抗精神病药，它的出现标志着精神分裂症新的药物治疗的开始。此后又合成了利培酮、奥氮平、奎硫平和齐拉西酮等药物。这类药物均属于第二代抗精神病药，又称非典型药，它们不仅作用于DA受体，还作用于5－羟色胺（5－HT）受体。它们在针对阳性症状的疗效上与第一代药物相当或更好，对于阴性症状、认知症状的疗效优于第一代药物，副作用也少于第一代药物，比如EPS很少或没有，但也有其他方面的副作用。另外，第二代抗精神病药物还包括阿利哌唑（aripirazole），其药理作用和上述药物有所不同，阿利哌唑还有部分多巴胺受体2（D2受体）激动作用。
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第一代抗精神病药的广泛应用在西方兴起了“非住院化运动”之风，大批精神分裂症患者走出精神病院，回到社区中继续治疗。然而遗憾的是，由于精神分裂症的病因尚不明，抗精神病药只是对症治疗，而精神分裂症是一个慢性疾病，病程常迁延，急性期过后如果停止治疗，复发的风险是很高的，许多患者因复发再次住院。这种所谓的“旋转门现象”使人们注意到了维持期治疗和急性期治疗的同等重要性，并开始了维持治疗的研究。
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伴随着抗精神病药的发展，维持治疗用药的研究也历经了几个阶段。早期研究主要是有关第一代抗精神病药与安慰剂的对照研究，结果证实了第一代抗精神病药确实可以有效地预防复发。但是由于第一代抗精神病药自身的缺陷，长期维持治疗也带来一系列的问题，最突出的是副作用的问题，尤其是迟发运动障碍（TD）的风险。
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为了解决这个问题，药物维持治疗进入了第二阶段的研究。这一阶段的研究旨在验证是否存在一个较低的剂量，既使患者免于复发，又能减少TD等副反应的发生。研究结果显示，与标准剂量相比，持续低剂量治疗可以减少副反应，改善社会功能，但是低剂量同时也增加了复发的风险，尽管不一定导致再住院率的增高。
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为了解决如何采用高低剂量的困境，又进行了药物维持治疗第三阶段的研究。其基础是，在临床中可观察到在精神病性发作之前有一先兆期。这一阶段的研究旨在验证当患者处于复发的先兆期时给药是否可以预防完全发作，这种治疗方案又称间断治疗或目标治疗。研究结果令人失望，与持续治疗的患者相比，尽管间断治疗有希望减少用药量，但是复发率及再住院率均相对较高，而且从理论上增加了疾病的难治性。
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随着第二代抗精神病药的出现，维持治疗的研究也进入了第四个阶段。有关第二代抗精神病药的维持治疗研究还刚刚开始，尽管有关数据还不多，但已显示出在第二代抗精神病药在维持治疗中似乎与第一代抗精神病药物等效或效果更好，而且能显著降低TD和糖尿病的风险，更易于耐受。但第二代抗精神病药也有其自身的问题，如长期治疗导致体重增加等副反应。
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虽然到目前为止每一种药物都有其不尽如人意之处，但是，作为临床医生，仍应尽可能地为患者选择合适的药物，使药物维持治疗能发挥充分的效果，从而与其他的康复措施相结合，帮助患者维持病情稳定，早日回归社会。在下面的内容中，将具体讨论抗精神病药维持治疗的一些概念及用药问题。关于常用的抗精神病药，由于在相关专业书籍中讨论均较多，在此仅做简单的介绍。
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精神分裂症的康复操作手册 第二节 常用抗精神病药简介
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抗精神病药可分为两大类：第一代抗精神病药（或典型抗精神病药）和第二代抗精神病药（或非典型抗精神病药）。
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自从1952年发现了第一个第一代抗精神病药氯丙嗪之后，根据精神分裂症的多巴胺（DA）假说又开发了一系列抗精神病药。第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇）可以有效地治疗精神分裂症的阳性症状并预防复发。但是这些药物仍有致命的缺陷，大约25%～60%的患者仅部分有效或无效。此外，对于阴性症状和认知症状疗效甚微，而且还导致一系列副反应如锥体外系副反应（EPS）。这些均导致药物依从性下降，这是这类药物的主要缺陷。
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多年来，一个公认的观点是，任何有效的抗精神病药都会阻断DA受体并导致EPS，但是氯氮平和其他第二代抗精神病药的出现反驳了这种观点。尽管目前对“第二代抗精神病药”尚无统一的定义，广义来说是指至少与第一代抗精神病药疗效相当，同时不产生或很少产生EPS或催乳素（PRL）升高。而更严格的定义则要求第二代抗精神病药有更好的抗精神病疗效（即对难治性患者有效，可治疗阴性症状和／或认知症状等），但是，至今还没有充分的证据证实现有的第二代抗精神病药物已经达到了上述要求。
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精神分裂症的康复操作手册 一、第一代（典型）抗精神病药
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（一）疗效
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尽管第一代抗精神病药之间在不良反应上有差异，但疗效之间的差异并不大，不过在少数病例中，对一种药物无效的患者可能对另一种药物有效。尽管第一代抗精神病药可以有效地缓解大部分精神分裂症患者的阳性症状，并能预防复发，它们仍有严重的局限性：大约30%患者对第一代抗精神病药治疗无效或疗效甚微，而且约50%的患者仅部分有效；药物对阴性症状、情感症状及认知症状仅轻微有效，尤其是对于原发的阴性症状无效，而阴性症状及认知症状通常进一步导致社交、职业功能的缺损。
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（二）安全性
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大部分第一代抗精神病药均有一系列不同程度的的不良反应，包括锥体外系不良反应（EPS）、镇静、抗胆碱能作用、心血管反应、体重增加、性功能障碍和高催乳素血症等，还有可能导致致命的恶性综合征（NMS）。在常规剂量下，约70%的患者会出现急性EPS。迟发性运动障碍（TD）是最严重的不可逆的神经系统不良反应，在年轻人中，年发生率为5%，在老年人中则高达30%。此外用于减少EPS的抗胆碱能药物也会导致严重的不良反应（如口干，便秘，谵妄，记忆损害）。所有这些均导致依从性下降，并导致维持治疗期的复发率及再住院率增高。
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