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儿科住院医师手册（第二版） 第十七节 中毒型细菌性痢疾
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中毒型细菌性痢疾（bacillary dysentery, toxic type）是由志贺菌属引起的危重型急性细菌性痢疾。细菌性痢疾的病原体为志贺菌属，简称痢疾杆菌。我国以福氏志贺菌多见。本病传播途径为粪—口感染，多发于夏秋季节，主要发生在幼儿及学龄前儿童，病死率高，必须积极抢救。本病按临床表现可分为休克型、脑型、混合型。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问发病前有无不洁饮食史，是否有发热、意识不清、抽搐、头痛、呕吐、腹泻、腹痛、少尿，大便性状如何。
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2．过去史 近期有无腹泻病人接触史，过去有无高热惊厥史，有无腹泻病史。
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3．个人史 询问近期有无不洁饮食史。
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4．家族史 询问家庭成员近期有无腹泻病史。
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（二）体格检查
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迅速观察有无意识障碍、面色苍白或青灰、四肢厥冷、皮肤花纹、唇周及指（趾）甲青紫、抽搐、皮肤淤点。检测心率、血压、呼吸，是否有脉搏细数、心音低钝、血压降低或脉压差小、呼吸加快或节律不齐。检查瞳孔是否忽大忽小，两侧瞳孔是否等大，对光反应是否迟钝或消失。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 无脓血便者可用冷盐水灌肠或肛门指检，取粪便镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。早期粪便细菌培养或肛拭子培养有痢疾杆菌。外周血白细胞及中性粒细胞计数升高。有弥散性血管内凝血（DIC）时血小板减少，并有诊断DIC的有关血液指标异常（参见第十章第九节）。血气分析与电解质测定可了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱情况。
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2．特殊检查 可进行眼底检查观察有无视神经乳头水肿，了解脑水肿情况。甲皱微循环检查可见微循环障碍。
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（四）诊断要点
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1．多为2～7岁小儿，夏秋季节突起高热，有休克、反复惊厥、昏迷和（或）呼吸衰竭表现。
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2．有或无脓血便。无脓血便者可用冷盐水灌肠或肛门指检，取粪便镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
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3．血白细胞及中性粒细胞计数升高。
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4．排除流行性乙型脑炎、高热惊厥和其他可引起感染性休克的疾病。
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5．粪便细菌培养或肛拭子培养见有痢疾杆菌。
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具备上述第1～4项可临床诊断本病，如同时具有第5项可做病原学确诊。
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（五）鉴别诊断
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1．高热惊厥 多见于6个月～3岁小儿，常在感冒等病的体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
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2．流行性乙型脑炎 本病发病季节也在7～9月份，其高热、惊厥、意识障碍与中毒型痢疾相似，但脑膜刺激征可阳性，呼吸衰竭表现显著，粪便检查正常，脑脊液检查多有改变。
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3．其他细菌性肠炎或结肠炎 由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致，多见于婴幼儿阶段，夏秋季发病率高，以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克，但常不如中毒性细菌性痢疾来势凶险。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。
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4．急性出血性坏死性肠炎 由产气荚膜杆菌引起，起病急，儿童病人多有不洁饮食史、发热、腹痛、腹泻、腹胀，严重时可休克。大便为血水便，有恶臭、坏死组织，镜检以红细胞为主。腹部X线检查可见小肠积气与气液平。
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