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儿科住院医师手册（第二版） 第二十节 败血症
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败血症（septicemia）是指病原菌侵入血流，在血液中繁殖并产生毒素所致的一种严重的全身性感染性疾病。某些革兰阳性球菌感染发生败血症时，体内出现迁徙性化脓病灶则称为脓毒败血症（septicopyemia）。凡具有致病性的细菌均可引起败血症，既往以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、脑膜炎球菌、沙门菌等多见。近年来，由于抗生素的广泛使用，抗代谢药和免疫抑制剂应用的增多，以及新的诊疗技术的开展等，致使机会感染增多，使原来不致病和致病力低的细菌如表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌、卡他莫拉菌、胎儿弯曲菌、不动杆菌、C族链球菌、沙雷菌、厌氧菌以及L型细菌等引起的败血症日趋增多。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否有发热、畏寒或寒战、腹胀、呕吐、腹泻、黄疸、关节痛、皮疹、头痛、抽搐、意识改变甚至昏迷等。
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2．过去史 询问近期是否有皮肤感染病灶如毛囊炎、疖肿、脓疱疮、新生儿脐炎，有无有中耳炎、肺炎、肠炎、皮肤烧伤或烫伤病史，有无透析、留置导管、器官移植、手术、放疗等情况，有无营养不良、反复呼吸道感染、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的情况。
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3．个人史 询问有无接种各种传染病疫苗。
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4．家族史 询问家庭成员中近期是否有发热或感染性疾病的情况。
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（二）体格检查
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1．注意体温变化及热型，小婴儿、重度营养不良患儿可不发热或表现为体温不升。注意有无精神萎靡、烦躁、意识改变、面色苍白或青灰、四肢厥冷、心率加快、气促、血压下降、皮肤出血点、淤斑、皮疹、关节肿胀、肝脾大、黄疸、腹部压痛、脑膜刺激征等。
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2．检查有无原发皮肤感染病灶如毛囊炎、疖肿、脓疱疮、新生儿脐炎等。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 外周血检查白细胞总数明显升高，严重时或革兰阴性菌败血症时不高或降低，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒。可有贫血。并发DIC时有血小板减少与凝血功能异常。血清C反应蛋白（CRP）升高。鲎珠溶解物试验阳性结果有助于革兰阴性菌败血症诊断。原发感染病灶脓液、分泌物、脓肿穿刺液、脑脊液、胸水、腹水等涂片与革兰染色可见细菌，或细菌培养阳性。血液或骨髓普通培养、厌氧菌培养和L型细菌培养可呈阳性。
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2．特殊检查 根据病人出现的局部症状与体征，可进行X线胸片、B超、脓肿穿刺检查等。
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（四）诊断要点
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1．临床表现
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（1）突起高热伴畏寒，热型不规则或弛张热、稽留热，面色苍白或青灰，意识改变。
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（2）腹胀、呕吐、腹泻，肝脾肿大、黄疸，皮肤出血点，紫癜及各种皮疹等。
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（3）不明原因的休克或伴有DIC表现。
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（4）皮肤、中耳或内脏多处化脓病灶，伴明显全身中毒症状。
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（5）新生儿出现拒奶、嗜睡、反应低下、体温不升、面色青灰、进行性黄疸、肝脾肿大、腹胀及皮肤出血点。
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2．实验室检查
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（1）外周血象检查白细胞总数明显升高，严重时或革兰阴性菌败血症时不高或降低，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒。
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（2）原发感染病灶脓液、分泌物、脓肿穿刺液、脑脊液、胸水或腹水等涂片与革兰染色可见细菌，或细菌培养阳性。
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（3）血液普通培养、厌氧菌培养和L型细菌培养中至少有一项阳性。
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