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儿科住院医师手册（第二版） 第二十三节 原发性肺结核
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结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，主要累及呼吸道，全身各个脏器均可受累。小儿以原发性肺结核最常见，包括原发综合征与支气管淋巴结结核，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，呼吸道为主要传染途径。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为肺内原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。小儿年龄愈小，原发病灶病变愈明显。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无低热、咳嗽、食欲不振、疲乏、盗汗、体重不增或消瘦、声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难等。咳嗽是否是干咳或有痰，是否有痉挛性咳嗽。
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2．过去史 询问发病前有无麻疹、百日咳等急性传染病史，过去有无疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑病史。
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3．个人史 询问是否曾接种卡介苗，有无结核接触史。
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4．家族史 询问家庭、邻居、幼儿园或学校中是否有人近期患活动性肺结核。
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（二）体格检查
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1．注意有无体温升高、消瘦、面色萎黄或午后面颊潮红、精神萎靡。检查有无浅表淋巴结肿大，有无声音嘶哑、呼吸困难。肺部叩诊有无浊音，听诊有无干、湿啰音。有无肝脾大。有无疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑。
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2．注意双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 血沉增快。可从痰、清晨空腹胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中采用厚涂片法、荧光染色法检查或细菌培养找到结核菌，或应用免疫学方法检出结核菌抗原。血清或浆膜腔液等的抗结核抗体（PPD-IgG, PPD-IgM）可阳性。应用分子生物学方法从痰、清晨空腹胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中可鉴定出结核菌DNA。周围淋巴结穿刺液涂片可发现结核病变。
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2．特殊检查 进行结核菌素试验即5U的纯蛋白衍化物（PPD）试验。X线胸片示有肺内片状阴影、肺门淋巴结肿大及淋巴结管炎阴影构成的原发综合征，或仅显示肺门淋巴结肿大。CT扫描可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结。纤维支气管镜检查可有蔓延至支气管内造成的结核病变。
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（四）诊断要点
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1．诊断依据（参照中华儿科学会呼吸学组2006年方案）
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（1）有活动性结核接触史。
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（2）起病缓慢，有2周以上的低热、咳嗽、食欲不振、疲乏、盗汗、消瘦或喘息等。可有疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑。血沉增快。
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（3）结核菌素试验即用5U的PPD皮内注射后72小时，红肿硬结直径＞10mm（＋＋）或由阴性转为阳性。
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（4）X线检查示原发综合征有肺内片状阴影、肺门淋巴结肿大及淋巴结管炎阴影。支气管淋巴结结核表现为：①炎症型，肺门向外扩展的高密度阴影；②结节型，肺门圆形或卵圆形致密阴影；③微小型，肺门周围小结节、点状阴影，肺纹理紊乱。
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（5）CT扫描可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结及肺部病变。
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（6）纤维支气管镜检查可有蔓延至支气管内造成的结核病变。
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（7）从痰、胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中采用厚涂片法、荧光染色法检查或细菌培养找到结核菌，或肺组织病理检查符合肺结核。
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（8）血清或浆膜腔液等的抗结核抗体（PPD-IgG, PPD-IgM）阳性，或结核特异性干扰素γ阳性。
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（9）应用分子生物学方法从痰、清晨空腹胃液、浆膜腔液或支气管肺泡灌洗液中鉴定出结核菌DNA。
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