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儿科住院医师手册（第二版） 第十节 急性阑尾炎
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急性阑尾炎（acute appendicitis）是由于阑尾腔的梗阻、细菌感染、痉挛等因素导致的阑尾急性炎症性疾病。根据病理学和临床病情发展的演变，可分为3个阶段，即单纯性（卡他性）、化脓性、坏疽性阑尾炎，可因穿孔而发展为弥漫性腹膜炎，少数年长儿可发展为阑尾周围脓肿。小儿急性阑尾炎多见于6～12岁儿童。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无腹痛，腹痛的部位、性质，是否为持续性或阵发性，有无转移性腹痛与进行性加重，有无恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、发热，是否先腹痛后发热，有无腹痛拒按、突然寒战、大汗、口渴、神志不清、昏迷、抽搐。
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2．过去史 询问有无阑尾炎、肠蛔虫症、肠结核、肠系膜淋巴结炎、肺炎、胸膜炎、胃肠炎、过敏性紫癜、梅克尔憩室炎、伤寒、泌尿道结石、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、卵巢囊肿扭转等病史。有无腹部手术史。
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3．个人史 询问有无药物过敏史。
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4．家族史 询问家人中有无消化道疾病史。
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（二）体格检查
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注意腹部压痛点，有无右下腹麦氏点压痛、反跳痛，有无全腹压痛、腹肌紧张、板状腹，有无发热、腹胀、脱水体征。可进行结肠充气试验（洛夫辛征）：一手压迫左下腹降结肠区，另一手反复按压其上端，并向右腹推挤，病人感到右下腹痛时为阳性；腰大肌试验：患儿左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛时为阳性，提示盲肠后位阑尾炎；闭孔肌试验：患儿仰卧位，右下肢屈髋屈膝并内旋，引起右下腹痛时为阳性，提示下位阑尾炎；直肠指检，或双合诊：即一手进行直肠指检，另一手在腹部按压，直肠右前壁有压痛时为阳性，提示盆位阑尾炎，双合诊可触及脓肿的肿块。
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（三）辅助诊断
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1．实验室检查 外周血白细胞显著升高，中性粒细胞增多，少数休克者白细胞可正常或偏低。盲肠后位阑尾炎刺激右输尿管，尿常规可有少许红细胞与白细胞。
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2．特殊检查 以阑尾穿孔、腹膜炎而就诊者，须与胃十二指肠溃疡穿孔、腹膜炎区别，后者在X线腹部检查可见膈下游离气体。有阑尾脓肿可进行B超检查。
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（四）诊断要点
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1．急性起病，年长儿开始为脐周或上腹痛，数小时后转移至右下腹，腹痛后逐渐发热。婴儿多以恶心、呕吐、哭闹为主，病初可发热。
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2．右下腹麦氏点固定性压痛，或洛夫辛征阳性，或腰大肌试验阳性，或闭孔肌试验阳性，或直肠指检或双合诊阳性。病情进展后可有腹肌紧张、反跳痛。
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3．外周血白细胞显著升高，中性粒细胞增多。
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4．排除急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症、肠结核、肺炎、胸膜炎、胃肠炎、过敏性紫癜、梅克尔憩室炎、胃十二指肠溃疡、卵巢囊肿扭转等。
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5．手术后病理检查证实阑尾炎病理类型。
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具有上述第1～4项可临床诊断为急性阑尾炎，同时具有第5项可做病理学确诊。
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（五）鉴别诊断
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1．早期单纯性阑尾炎须鉴别的疾病
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（1）急性肠系膜淋巴结炎 腹痛较广泛，有右下腹痛与压痛，但压痛范围不局限，无腹肌紧张，常先有发热、上呼吸道感染或急性扁桃体炎表现，观察数小时病情无进展或有减轻。
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（2）急性胃肠炎 有发热、呕吐、腹痛，腹痛多为阵发性，腹部压痛不固定，压痛范围不局限，无腹肌紧张，腹痛多在腹泻排便后消失。
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（3）肺炎或胸膜炎 右侧肺炎或胸膜炎时可有右侧腹痛、腹肌紧张，如用手按住右肋缘，则右侧腹肌紧张消失。可有呼吸增快、咳嗽、肺部湿啰音或胸膜摩擦音。X线胸片可明确诊断。
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