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心外传奇 [:1700619759]
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心外传奇 2 冷冷的心，沸腾的血
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心外传奇 塔西格、布莱洛克和托马斯等人的故事后来被导演约瑟夫·萨珍（Joseph Sargent）拍成了电影《神迹》（Something the Lord Made，又称《天赐良医》），于2004年，即该术式创立六十周年之际上映。影片艺术地再现了六十年前的那个激动人心的时刻，性命堪忧口唇青紫的患儿，在分流建立之后即转为粉红。需要指出的是，该片中托马斯的贡献被大大地加强了，他成了贯穿影片始终的关键人物。这一处理从艺术创作上来说无可厚非，但从历史的真实性来看，读者朋友们应该清楚，塔西格才是这一事件真正的核心人物。
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丹顿·阿瑟·库利认为，1944年11月29日第一例B-T分流手术的成功，是心脏外科的正式开端。然而历史终究是要由人来解读的，我们是否可以将1896年德国医生雷恩成功地进行心脏外伤的缝合当做心脏外科的开端呢？
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抛开这种不易厘清的争议不说，显而易见的是，那种被动的偶发的对心外伤的处理，跟后来常规进行的计划内的心脏外科手术自然是不能同日而语的。以普通人的常识来说，心脏受了外伤，而能活着被送到医院接受救治，这种事显然不会是医生经常遇到的情况。倘若这种病例一直是这样偶然零星出现的，恐怕外科医生很难在这方面积累足够的经验，更别说总结出有普遍适用性的医学规律了。
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然而，近代两次世界大战制造的杀戮与伤痛，却为后来医学的发展提供了一个千载难逢的“机遇”：输血的技术在这期间逐渐成熟，对大量外伤性休克的救治促成了布莱洛克休克理论的完善。我们不难想见，这一时期心脏外伤也一定会集中出现，那么，对这些心脏外伤的救治是否也会对心脏外科的进步有极大的推动作用呢？
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至少在德怀特·埃默里·哈肯（Dwight Emary Harken, 1910—1993）看来，这种推动作用是不容忽视的。哈肯毕业于哈佛大学，在“二战”期间摸索出了一套行之有效的在跳动的心脏上取出弹片的方法，他也成了第一个连续为134名在战斗中负伤的士兵取出心脏弹片的外科医生。令人称奇的是，这其中并无一例术中死亡。相比于半个世纪之前德国外科医生雷恩对心脏外伤进行救治的术后存活率，100％VS40％，这种令人叹为观止的差距体现的是半个世纪以来医学水平的整体进步。哈肯对决雷恩，这种比较不是无厘头的关公战秦琼，输赢不只属于他们个人，更属于他们所处的时代。历史的发展绵延不断，医学史亦如是，笔者未能将这五十年来种种细微的进步全部呈现，仅截取了这样两个有代表性的切面，只好委屈其余前辈了。
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以哈肯为代表的那一时期外科医生的贡献，为现代心脏外科的诞生和发展做了重要的前期铺垫，甚至有人认为这些前期工作简直就是B-T分流术得以确立的催化剂。
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不过，比尔罗特的“魔咒”好像仍然在起作用，一直到B-T分流术确立为止，外科医生的手仍只能停留在心脏之外，无法打开心脏进入其内部进行确切的修复。心脏的外壁仿佛是一个不可逾越的解剖壁垒，阻挡着外科医生的手术刀……于是，每天仍有大量的病人因为某些心脏疾病而在绝望中死去。真没有办法让手术刀进入心脏内部纠治病变吗？
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19世纪晚期，美国外科医生威廉·斯图尔特·霍尔斯特德（William Stewart Halsted, 1852—1922）提出了著名的无血术野手术原则：
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“只有充分的暴露、仔细的止血才可以给外科医生必要的冷静，使他们可以在手术台上清晰地思考，有序地操作。”
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这，是外科雷打不动的金科玉律。然而对维持机体的生命来说，对心脏完整性的任何损害都将带来灾难性的后果。面对跳动的心脏，涌动的血流，如何才能安全地打开心脏外壁，又没有血流的干扰呢？这看起来似乎不可能完成的任务，使当时绝大多数外科医生敬而远之。只有那些具有出类拔萃的智慧和勇气的人，才会思考如何突破这层解剖壁垒的问题。
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包括哈肯在内，许多心脏外科的先行者为纠治心脏问题，发展出了富有创造性的闭式手术方法。但这毕竟是通过心脏之外的途径去试图处理心脏内部的结构，很有一些隔山打牛的盲目。缝合的效果医生根本看不到，只有靠手指尖在里面才能大致感知，不知道得有多少手指在那个时期被扎伤。
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非常遗憾的是，这一系列方法并不可靠。初期的手术死亡率很高，虽然在后期死亡率开始下降，也确实有很多患者的生存质量因此而获得了改善。但由于显而易见的局限性，这种不乏粗糙且危险的尝试，注定只能是阶段性的产物。如今这部分术式基本都已被临床淘汰了，但这些探索者的足迹不应该为后人忽略。
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我们应该明白，现代心外科的发端是以20世纪以来科学技术的蓬勃发展为重要背景的，没有基础医学的发展和诊查手段的进步，时代就不会产生心脏外科发展的需要。试想如果人们干脆不曾认清某些疾病的本质，又何谈正确的治疗呢？这个需要大师的时代，呼唤着那些不甘平庸的人们迎难而上。威尔弗雷德·戈登·比奇洛（Wilfred Gordon Bigelow, 1913—2005）就是其中之一，他为外科医生最终进入心脏内部进行手术作出了极为重要的贡献。
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比奇洛出生于加拿大马尼托巴省的布兰登，其父为著名医生，创立了加拿大第一家私立医院，其母是一名助产士。1938年在多伦多大学取得医学博士学位后，比奇洛在多伦多总医院做了三年住院医生，1941年作为战地外科医生加入了加拿大皇家军团。“二战”结束后，从欧洲归来的比奇洛获得了血管外科医生的职位，1946年，多伦多总医院外科主任建议比奇洛到美国最负盛名的霍普金斯大学医院进修心血管外科。这是第一例B-T分流获得成功之后的第二年，布莱洛克的声望如日中天，能够到他手下去学习自然是一个极为可贵的机会，而正是这一机会改写了比奇洛的人生，使其在心脏外科发展史上留下了重重的一笔。
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B-T分流手术的成功引起了当时外科界的极大关注，世界各地许多优秀的外科医生纷纷前来霍普金斯大学医院参观学习，这些学习者无不为手术之后的显著效果所震撼，比奇洛当然也不例外。不过，震撼之余他清醒地意识到，“如果外科医生不能阻止血液流过心脏，在无血术野下直视操作，那他们显然将永远无法纠正或治愈心脏疾病”。所有人都清楚，B-T分流并没有真正彻底纠正患儿的心脏畸形，只是增加了肺的血供，使其青紫情况得到缓解，运动的耐受性得以提高。但心脏外科不会也不应该止步于此，那些先心病患儿等待的是对心脏畸形真正彻底的纠正。
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可知易行难。人们在当时的观点是，心脏的跳动要么停不了，要么永远停止。而无血术野则意味着流入心脏的血液将不得不暂时中断，这怎么可能呢！这一时期的挑战主要在于如何维持循环。传统的思路是通过泵和管道建立绕过心脏与肺的旁路，进行体外循环，这相当于是要在体外模拟心脏和肺的功能，其技术难度不言而喻。这一研究，甚至早在1934年，B-T分流手术还没出现时就已经开始进行了，只不过孤军奋战的研究者约翰·希舍姆·吉本（John Heysham Gibbon, 1903—1973）在初期的应用中遭遇了极大挫折，这使得回到加拿大的比奇洛转而另辟蹊径。
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据说在巴尔的摩的一个难眠之夜过后，他想到了一个办法：“我在一个夜晚醒来，想到了解决这一问题的一个简单办法，不需要泵和管道，只需全身降温，减少机体对氧的要求，即可中断循环打开心脏。”
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为什么是比奇洛而不是别的什么人首先想到了这个办法呢？有人认为因为他是加拿大人，加拿大是个北方国家，有着寒冷的冬天，所以他才能首先想到低温的办法。其实，当比奇洛还是多伦多总医院的外科住院医生时，他的工作包括给那些因冻伤而造成手指或肢体坏死的病人截肢，这曾促使他花费多年的时间去研究人体的低温现象。在对这一机制的研究中，比奇洛发现，重要器官及细胞的代谢水平，在体温下降时将成比例下降。比奇洛关于低温下中断循环的设想正是基于这一实验基础。
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其实，早在比奇洛之前，已经有大量的学者研究了人体的低温问题，通过物理手段降低人体的温度来处理一些疾病，比如疼痛、发热、晚期肿瘤甚至是精神疾病。但科学界一直持有一个错误的观念，认为机体的代谢水平与体温的早期下降成反比：面对低温的侵袭，没有一个实验能消除机体的适应性产热机制——我们谁挨冻的时候不寒战打哆嗦呢？这一哆嗦，代谢水平自然要上升的。而且由于既往关于低温与严重创伤和休克的长期观念，外科医生们不认为低温会给人体带来什么好处。
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比奇洛的这种新方法颠覆了所有的传统观念，自然遭到了一部分外科界人士的强烈反对——而他们的反对仅仅是基于自己旧有知识的第一反应。还好内心强大的比奇洛拥有足够的勇气与自信——决定走自己的路，让他们嚷嚷去吧。
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比奇洛当然不是在蛮干。在系统总结前人关于低温研究的科学成果的基础上，他利用动物模型证明，通过仔细的麻醉，不仅可以消除因寒冷而产生的发抖，还可以消除因之而引起的肌肉张力的增加和震颤，氧耗的下降几乎与体温的降低呈线性关系。该研究第一次证明了体温和代谢的直接关系，这一发现对心外科甚至对整个医学的影响均十分深远，不要说其他一众人等，也许比奇洛本人当时也未必意识到该发现的意义有多么重大。