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外科的诞生：从文艺复兴到移植手术革命 第八章抗生素
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给手臂截肢是一种令人极度痛苦又叫人胆战心惊的行为。不管临床验证有多充分，也不管医生有多少年的实践经验，从身体上切断肢体都需要顽强的决心和舍己从人的心态。或许有些外科医生已经对截肢麻木了，但我从来没有。
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我是宾夕法尼亚州立大学的一名外科实习医生，想要的只是几个小时的睡眠。我算了一下，如果现在能躺下，我会立即一觉睡到凌晨4点，这样就有精力应付接下来一天的苦工。然而在这个冬夜，正当我的身体骤然进入沉睡状态，寻呼机把我震回了现实。与所有的外科实习医生一样，我值班时要接听电话——整夜待在医院里，处理来自急诊室、病房护士和院外患者的电话。
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我在黑暗中摸索着寻找枕边床头柜上的黑色小型摩托罗拉寻呼机。查看了4位号码后，我晕乎乎地认出6550是过渡监护治疗病房（Medical Intermediate Care Unit）的一个分机号码。我们不常接到来自这个号码的电话，于是我希望是他们打错了。我没开灯，支起左胳膊肘，在绿色的AT&T（美国电报电话公司）的办公电话上输入了这个号码。
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一个护士接电话说，一位78岁的老人肘部疼痛，需要紧急咨询外科的意见。她解释说，这位患者几个小时前因类似于心脏病发作的症状而入院，但是初步检查排除心肌梗死。心肌梗死患者通常的主诉症状是严重的胸痛，并伴有牵涉性的左臂疼痛或下颌疼痛。警惕的急诊室人员听到这些症状后，会立即开始对患者进行“心脏事件”的检查。虽然他们经过所有的初步检查排除了心肌梗死，但是这位患者症状的严重程度让他必须入院治疗。几个小时过去后，他的手臂疼痛逐渐加重，到凌晨2点，医护人员开始紧张起来，这位老年患者的左臂上出现了水疱和瘀斑。他们现在怀疑不是心脏病发作，而是肌肉骨骼系统出现病变的征兆。
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我是个一无所知的外科实习医生，刚从医学院毕业几个月，但是作为外科组的一线急救人员，我同意去为患者进行评估。从床上坐起来，我深吸了一口气，踩着白天穿过的臭袜子，晃晃悠悠地摸到鞋子，之后我的想法有了一些条理，开始进行“鉴别诊断”，也就是诊断患者症状背后可能有哪些原因。为了尽量不吵醒同屋的医生和实习同事，我悄悄地溜出夜间值班室，嗵嗵地从楼梯间跑向病房所在的楼层。
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轻快地走过黑暗的走廊，我来到忙碌不已的过渡监护治疗病房。护士和助手们跑进跑出，他们看到我后竟然松了口气。通常来说，大学附属医院的病房护士应当看不起实习医生。每年七月，他们都带着新拿到的医学博士学位来到这里，却什么忙也帮不上，就像刚考到驾照的驾驶员第一次尝试开手动挡的汽车上坡一样。不过当这些擅长照顾心血管病人的护士遇到奇怪的肌肉骨骼系统患者，他们就变成了新手，这位患者本来应该属于楼下的骨科病房。
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一名年轻的护士指向病房角落的床位，78岁的老先生焦虑不安地躺在病床上，左臂由枕头支撑着。我一眼就看到了护士所说的瘀青，而且他的前臂也肿了起来。“路易斯先生，您胳膊疼吗？”我问道。
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这位老人的确病得不轻，只能有气无力地吐出一个字：“对。”我越发担心起来，走到床旁，仔细地看着他的手臂。一块块的深色瘀斑，颜色像葡萄软糖一样。我倚在床边，检查肘部内侧，上面起了几个酒红色的水疱。我开始感觉这个病症超出了自己的能力范围。我看到的是什么？
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我扶着老人的手腕，抬起他的胳膊，立即感觉到前臂皮肤下有噼里啪啦的空气爆裂声，好像挤碎一整袋有点儿受潮的脆米饼的感觉。我的心里咯噔一下，尽管自己在外科实践上还没有什么诊断经验，但我知道这是气性坏疽，是噬肉菌导致的症状之一。某些臭名昭著的细菌会引起快速感染，结果导致身体软组织坏死，即所谓的“坏死性筋膜炎”，偶见皮下气肿。至少可以这么说，体检时发现皮下气肿是十分可怕的。
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我轻轻地将路易斯先生的手臂放回枕头上，知道自己看到了人生中第一例“坏死性筋膜炎”[1] 。这就是住院医师职位的有用之处——你可以读遍有关皮下气肿和坏死性筋膜炎的书本内容，但是，直到你亲手握着的肢体皮下出现嘎吱作响的气体，你才真正开始认识它。一通不常接到的电话出乎意料地让我见识了它。虽然这种病症相对罕见，但是每个外科住院医师都见过坏死性筋膜炎。
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我转身对护士说：“坏死性筋膜炎。”大家瞬间鸦雀无声。
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“真的吗？”她问。
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“对。我给莫尔顿医生打个电话，他是我们组的高年住院医师。”
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联系上马克·莫尔顿之后，我向他说明了这个病例的具体情况。他直奔要点地问道：“我们还能保住他的手臂吗，还是已经晚了，只能截肢？”我坦白地跟马克承认，自己完全没有经验，真的不知道。马克让我马上把病人送到手术室。即使保不住路易斯先生的手臂，也得尽力保住他的性命。
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与手术室和麻醉科进行了一连串的通话之后，我们不可思议地在半小时之内赶到了手术室。此时此地，命悬一线。其他的骨科同事在凌晨3点之前赶到了医院，我的主任斯彭斯·里德医生迅速做出了判断，患者必须截肢。在术前准备区，我们用便携X射线仪器对患者进行了检查，结果显示气体一直流向肩部。坏死性筋膜炎的典型症状是，细菌像战争中的行军一样，走到哪里就留下一团气体，在细菌进入胸部之前，我们必须进行大胆的手术。我们不但需要对其整个手臂进行截肢，锁骨和肩胛骨也要移除，这就是所谓的“上肢切断术”（与下肢切断术相对应）。
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在路易斯先生转入手术室之前，我们就为他注射了大剂量的青霉素，但是坏死性筋膜炎的恶劣之处在于，在急性发作期，它对抗生素不敏感。青霉素有用，可病人要想活着，就必须做大手术。
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在紧急将患者转入手术室并由麻醉科进行插管之后，我们快速将他安置在手术台上，争分夺秒地挽救他的生命。他侧卧着，整个左侧和左臂全部由蓝绿色手术洞巾覆盖。里德医生动作十分迅速地围绕肩胛骨和胸部划出了一个巨大的橄榄球形切口。在非紧急状态下，这种切除可能需要90分钟；但在这种情况下，切除以闪电般的速度完成，前后不过十几分钟。锁骨、肩胛骨、整个手臂以及与这些部位相连的所有肌肉组织全部被迅速切除。来自颈部的神经和源于胸腔的大血管必须全部结扎并切除。
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作为一名刚刚开始进行培训的住院医师，我知道如果自己尝试做这例手术，会直接导致病人死亡，因为我还没有这种技术。里德医生是一位十分卓越的外科医生，他技艺精湛，具有独到的领悟力、娴熟的手法、非凡的专注力和耐力，以及此刻最重要的英雄般的勇气。这些手术时刻会在我后来的生活中不断激励我培养这些特质，里德医生带给我的最好馈赠便是信心，使我将来能够面对难以处理的肩部和肘部病例。人们常常批评外科医生目空一切、傲慢无礼，这个评价或许还算公道，然而此时需要的就是无畏的精神，而这恰恰源于深度的自信。
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外科医生可以察觉到自己是否赢了与噬肉菌感染的赛跑：只要他切开的软组织层中不再有发出爆裂声的气体，他就赢了。上肢切断手术临近尾声时，多种维持生命的药物继续通过静脉滴注输入路易斯先生的体内。即使在我们争分夺秒地进行截肢时，输液泵也一直工作着，输入的除了青霉素以外，还有最先进的抗生素。
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随着坏死的肢体被截除，胸廓处留下一个巨大的伤口。我们把肢体从胸腔上离断下来并丢进危险废弃物的垃圾袋，两种截然不同的感受同时涌上心头，一方面感到战胜了细菌的进攻，一方面又必须承认微生物的力量。我们使用含有抗生素的生理盐水用力冲洗之后，手术室中明显开始闪现出乐观的情绪。
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虽然路易斯先生没了手臂和肩膀，看上去有些奇怪，但是他会活下来。
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手术和青霉素挽救了路易斯先生的生命。人们第一次使用青霉素是在多少年前？我已经用这个问题考过朋友和患者好多次。那是在古代，500年前，美国独立战争期间，还是第一次世界大战之后？很少有人意识到，青霉素第一次在英国的一家小医院里应用于临床治疗，仅仅是在70多年前。
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巴斯德、利斯特和科赫的开拓性研究使科学家和医生们相信病菌是真实存在的。罗伯特·科赫从微观上阐明了它们的生命周期及其与人类的互动，揭开了人类对传染病愚昧无知的黑暗面纱。塞麦尔维斯和利斯特等人揭示了洗手和消毒的有利因素，约翰·斯诺帮助创建了流行病学，弗洛伦斯·南丁格尔影响了医院的设计和布局，不出几年，公共卫生机构也顺理成章地建立起来。尽管环境卫生和清洁程度的改善极大地减少了流行病的暴发，但是医学界对于个体的急性感染或慢性感染仍然束手无策。
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19世纪80年代，现代化学的形成与病菌学说的胜利同时到来，相当一部分原因是染料的生产为原本灰暗而模糊的微观世界提供了对比鲜明的色彩。德国工业化学公司在发展初期都是染料制造商，后来才转向肥料、香水、摄影和制药等行业。医生兼科学家保罗·埃尔利希（1854—1915年）出生于普鲁士王国的犹太家庭，他完善了组织学染色技术，延续了德国人在这一领域引以为傲的传统，最终因区分出外周血的组成细胞而扬名。[2] 埃尔利希与罗伯特·科赫生活在同一时代，他在研究组织和细菌染色过程中所发生的化学变化时产生了突破性的见解。当时研究者的初步认识是，某些染料对某些细胞及其组成部分具有特殊的亲和作用。通过进一步对染料展开反复试验，丹麦医生汉斯·克里斯蒂安·革兰（1853—1938年）取得了细菌微观分析史上最重要的发现：细菌可以按细胞特性粗略分为两大类，以结晶紫和番红精染色剂进行一系列染色之后，它们要么呈现紫色即“革兰氏阳性”，要么呈现红色即“革兰氏阴性”。
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