1700629746
内科学新进展 第三节 幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病
1700629747
1700629748
摘 要 幽门螺杆菌是一种定植于胃黏膜的专性微需氧的革兰阴性菌。幽门螺杆菌是慢性胃炎和消化性溃疡的重要病因。Hp与胃癌的关系也十分密切，世界卫生组织已明确指出Hp为第一类致癌因子。根除Hp的治疗显得尤为重要，但随着抗生素的广泛使用，Hp的耐药性也逐渐增加。除了传统的三联或四联根除方案，对于耐药菌株可改换用左氧氟沙星等抗生素，必要时根据体外Hp培养和药敏试验结果选择抗生素。
1700629749
1700629750
Abstract H. pylori is a gram-negative, microaerophilic bacterium that colonizes the human stomach. It is a pathogenic bacterium associated with the development of gastritis and peptic ulcers as well as gastric adenocarcinoma. H. pylori has been classified as a carcinogen for stomach cancer by the World Health Organization（WHO）and eradication of this organism is very important. Current treatment options for the eradication of H. pylori commonly include multiple drug therapy with antibiotics and other compounds such as proton pump inhibitors. However, with the extensive use of antibiotics, the emergence of drug-resistant strains of H. pylori deserves particular mention. Except conditional triple or quadruple eradication therapeutic, Levofloxacin is available for antimicrobial-resistant H. pylori strains. If necessary, antibiotics is chosen based on the results of H. pylori culture and susceptibility test in vitro
1700629751
1700629752
一、幽门螺杆菌概述
1700629753
1700629754
1983年，澳大利亚学者Warren和Marshall首次成功从胃内分离出该菌，引起医学界的广泛关注，至1989正式命名为幽门螺杆菌（helicobacter pyloyi, Hp)。Hp是一种专性微需氧的革兰阴性菌，长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。在胃黏膜上皮细胞表面常呈典型的螺型或弧型。延长培养时间，典型的细菌形状会发生圆球体样的形态变化，这可能属于Hp的L型。Hp能特异地定居于胃黏膜上皮细胞表面，胃窦部较为多见，也可见于胃肠道的其他胃上皮化生区域。体外试验显示Hp具有严格的嗜组织性，只与胃黏膜的分泌上皮细胞黏附，而不与颈黏液细胞、壁细胞和主细胞黏附，说明Hp在胃内或胃上皮化生区定居，可能与胃黏膜上皮细胞表面的特异性受体有关。Hp传播途径至今尚未完全明了。多数学者认为，在自然环境中，Hp仅寄居于人类，人是唯一传染源，人—人间传播是唯一传播途径。通过粪—口传播、口—口传播，还是其他途径传播目前尚有争论。中华消化病学分会Hp学组织的我国自然人群Hp感染的流行病学调查和我国Hp对抗生素耐药的流行病学调查两项大规模的全国多中心协作研究显示：全国自然人群的Hp感染流行病学调查历时3～4年，涉及全国19个省、10个城市、39个中心。其调查结果显示，全国各地Hp感染率存在很大差异，我国Hp感染率为40％～90％，平均为59％，Hp感染率最低的地区是广东省，为42％；Hp感染率最高的是西藏喇嘛，为90％。研究结果表明，我国是Hp感染率相当高的国家。在不同地区和城市，Hp感染率有较大差异，证实了Hp感染与生活环境和生活习惯等因素相关，并具有家族聚集性。贫穷、教育程度低、卫生条件差、居住拥挤以及宿主胃酸分泌减少、营养状况差、免疫功能低下等是Hp感染的高危因素。Hp较为顽固，一时受感染，如未能接受正规方案治疗将终生受累，自愈率接近零，感染率随年龄上升。对正常人群的大量血清流行病学调查资料显示，Hp感染率随年龄上升的模式有两类。第一类为儿童易感型，即儿童期为感染率剧增期，至10岁有40％～60％人受感染，以后感染速度减慢，以每年0.5％～1.0％速度缓增，至50岁左右感染率基本平衡。发展中国家包括我国属这一类型。第二类为感染均衡型，感染率随年龄增加的速率在儿童期和成年期基本一致，以每年0.5％～1.0％的速度上升，发达国家属这一类型。
1700629755
1700629756
Hp的发现使慢性胃炎和消化性溃疡的发病学和治疗学研究面临着一场革命；Hp与胃癌的关系也十分密切，世界卫生组织已明确指出Hp为第一类致癌因子，可见Hp感染与上胃肠道疾病关系极为密切。
1700629757
1700629758
二、幽门螺杆菌与慢性胃炎
1700629759
1700629760
（一）幽门螺杆菌与慢性胃炎的关系
1700629761
1700629762
现已确认Hp是慢性胃炎的重要病因，特别是B型胃炎的重要病因，故文献上称其为Hp相关性胃炎。其依据是：①Hp在慢性胃炎中检出率超过70％而在活动性胃炎中的检出率达100％；②Hp主要存在于胃窦部，这与慢性胃炎的病变主要在，胃窦部（B型胃炎）是一致的；③Hp相关性胃炎的炎症程度与数量呈正相关；④针对Hp感染的治疗，可以使慢性胃炎患者症状改善，活动性炎症消失；⑤健康志愿者在吞服含活Hp的混悬液之后可以引起急性胃炎，这是Hp作为胃炎致病因子的有力证据。
1700629763
1700629764
（二）幽门螺杆菌在慢性胃炎发生中的致病机制
1700629765
1700629766
1．Hp的定植
1700629767
1700629768
（1）鞭毛与动力 Hp呈S形弯曲，表面较光滑，一端常有2～6根鞭毛，使Hp具有能动性，借其螺旋状菌体与特殊鞭毛的运动，迅速穿越不溶性黏液层与胃黏膜上皮接触。
1700629769
1700629770
（2）尿素酶 尿素酶是Hp最主要的定植因子，分子量为550kD, 含两个亚基（UreA30kD和 UreB62kD)，其基因族包括9个基因，即UreA、UreB和一些调节基因。尿素酶的主要作用是水解代谢产物尿素，释放氨和二氧化碳。尿素酶分解尿素产生的氨可以中和盐酸，这种一过性低酸和高pH使细菌能顺利穿过胃黏液层到达黏膜表面，并在此碱性微环境中生存，免受胃酸损害。
1700629771
1700629772
（3）黏附和细胞受体 Hp产生一种特殊的黏附素，将Hp黏附至胃或十二指肠胃化生的上皮细胞上，引起这些细胞表面变形，细胞骨架改变，细胞内肌醇三磷酸增加。Hp只特异地定植于胃组织，故推测上皮细胞表面有特异的受体存在。Hp产生的血凝素可能与黏附有关，有证据表明，血型抗原介导了对黏液细胞的黏附，而这些受体在血型A、B表型的个体中减少，因而有助于解释O型血患者易患十二指肠溃疡的观点。
1700629773
1700629774
2．损害胃黏膜屏障
1700629775
1700629776
（1）细胞毒素 研究显示，Hp的肉汤培养基上清液中含有一种细胞毒素，它能使细胞造成不同程度的空泡变性。这种空泡毒素被称为VacA。VacA在所有的Hp菌株中均存在，但仅有65％的菌株有活性表达。还有一种物质与VacA同时存在，被称为细胞毒素相关基因A（CagA)，CagA基因仅出现于VacA产生细胞毒效应时，是VacA产生效果的标志。根据Hp能否表达VacA和CagA可以把Hp菌株分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型菌株能表达VacA和CagA，Ⅱ型菌株则不能表达。这两种菌株均能导致胃炎，但Ⅰ型菌株与较重的胃十二指肠疾病有关，几乎所有与Hp相关的十二指肠溃疡患者的Hp菌株均有VacA的表达。
1700629777
1700629778
（2）尿素酶 尿素酶除了对Hp本身起保护作用外，还能造成胃黏膜屏障的损害。尿素酶产生的氨能减低黏液中黏蛋白的含量，破坏黏液的离子完整性，削弱屏障功能，造成H+反向弥散。氨还能消耗需氧细胞的α-酮戊二酸，破坏三羧酸循环，干扰细胞的能量代谢，造成细胞变性。氨可与中性粒细胞产生的HOCl结合形成NH2OH和NH2Cl等毒性产物。有研究显示，高浓度的氨可导致细胞的空泡变性，其结果类似于VacA所致的空泡变性。有报道在慢性肾功能不全Hp阳性的患者中，胃炎的严重程度与胃液中的氨浓度显著相关。
1700629779
1700629780
（3）黏蛋白酶 Hp产生一种细胞外蛋白酶可裂解胃液黏蛋白，黏蛋白酶破坏黏液层的屏障作用和结构，使胃黏膜上皮细胞直接暴露于胃腔内的攻击因子，如胃酸、胃蛋白酶、胆汁、药物等，从而形成糜烂或溃疡。
1700629781
1700629782
（4）脂多糖 Hp产生的脂多糖（LPS）能抑制层黏连蛋白和嵌有脂质体的层黏连蛋白受体的结合，这种抑制与脂多糖的量呈正相关。由于层黏连蛋白是维持上皮完整性所需的一种细胞外基质，抑制了层黏连蛋白与其特异性受体的结合会造成胃黏膜的损害。
1700629783
1700629784
（5）脂酶和磷脂酶A 胃黏液中的脂质和磷脂在维持其黏性，防止H+反向弥散，保持疏水性上起重要作用。Hp的脂酶和磷脂酶A可以分解黏液中的脂质和磷脂，破坏黏液的屏障功能。磷脂酶A还能降解双软脂卵磷脂为游离卵磷脂和溶血卵磷脂，破坏细胞膜的完整性；并促使花生四烯酸的释放，形成前列腺素和血栓素等炎性介质，介导炎症反应。磷脂类物质的降解产物溶血卵磷脂对细胞亦有毒性作用。
1700629785
1700629786
（6）溶血素 在肉汤培养基上生长的某些Hp菌株能分泌一种溶血作用较弱的溶血素，具有细胞毒性，能介导炎症反应，造成胃黏膜屏障的损害。
1700629787
1700629788
3．炎症与免疫反应
1700629789
1700629790
（1）炎性介质与细胞免疫反应：Hp感染后各种炎症细胞相继被激活和趋化，造成炎症反应。炎症细胞释放的炎性细胞因子、氧化自由基、水解酶、溶解酶造成胃黏膜的损伤。慢性Hp感染者在黏膜内尚可看到淋巴滤泡，其中有对Hp起特异性反应的T淋巴细胞和B淋巴细胞。
1700629791
1700629792
（2）体液免疫反应：Hp可刺激固有层T淋巴细胞和浆细胞产生特异性抗体，参与体液免疫反应。Hp的菌体、鞭毛、尿素酶等可刺激机体产生特异性抗体。这些抗体可激活补体系统，产生趋化因子，造成损伤。
1700629793
1700629794
（3）自身免疫反应：Hp感染后能诱发机体的自身免疫反应，Hp感染形成的抗体与人胃窦部抗原有交叉免疫反应，这可能与热休克蛋白和某些抗体有关。Hp诱导的自身免疫反应可能在胃黏膜全层炎症的发生上起一定的作用。
[
上一页 ]
[ :1.700629745e+09 ]
[
下一页 ]