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内科学新进展 [:1700627021]
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内科学新进展 第七章 多器官功能障碍综合征
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摘 要 多脏器功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受严重创伤、休克、感染等急性损伤24h后，同时或序贯地出现两个或两个以上系统或器官功能障碍或衰竭，即急性多个器官功能障碍已不能维持内环境稳定的临床综合征。全身炎症反应综合征（SIRS）的症状是MODS的主要临床特征，表现为继发于各种打击全身持续高代谢、高动力循环状态及过度的炎症反应。对于MODS治疗，主要措施是针对器官功能的有效支持。现代的免疫疗法和CRRT技术等方法体现了防治结合的原则，取得一定的效果。
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Abstract Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）is defined as the original non-organ dysfunction of the body, in serious infection, trauma, shock, and other damage after 24h at the same time or sequential emergence of two or more systems or organ dysfunction or failure. This is a clinical syndrome that the patient’s organ dysfunction has been unable to maintain a stable environment. Systemic inflammatory response syndrome（SIRS）is the main clinical feature of MODS. It refers to persistently high body metabolism, high circulatory state and excessive inflammatory response secondary to t a variety of fight against the body. The main treatment of MODS is effective support to the organ function. Modern immunotherapy, CRRT, and other technical methods combination of the principle of prevention and treatment and achieve positive results.
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多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure, MSOF）是指在疾病演进中有两个或两个以上的脏器或系统序贯性进行性发生功能衰竭。它是一种以高血流动力学和高代谢状态为特征的特殊性临床综合征。一个器官衰竭者的死亡率为30％，两个器官衰竭的为60％，三个器官衰竭的为85％，而四个或四个以上的器官衰竭的死亡率几乎为100％。据美国1992年统计，在美国外科监护病房（ICU）中，治疗平均每例MSOF花费15万美元，但真正能救治成功的例数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50％以上。MSOF已成为当今外科ICU患者第一位的死因，也是许多疾病的共同归宿。而近年来提出的多脏器功能障碍综合征（MODS）更强调器官障碍是一个过程，在该综合征演变的早期阶段能得到的及时治疗将有利于改变疾病的预后。
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一、MODS的历史回顾
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第一次世界大战期间，由于失血性休克和感染是严重创伤后的首要致病因素，当时提出了心血管功能衰竭的概念。20世纪40年代以后，随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的应用，使许多严重休克的感染伤员得以渡过早期的打击而幸存下来，但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。50年代朝鲜战争以及60年代越南战争期间，急性肾功能衰竭（ARF)、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及弥散性血管内凝血（DIC）等单器官衰竭（single organ failure, SOF）成为严重创伤休克复苏后的主要死亡原因，从而促进了各种器官支持治疗的研究。血液透析的开展和人工机械通气技术的完善，使许多危重患者可以从早期的单器官衰竭中存活下来。然而，60年代末和70年代初，在外伤领域人们注意到当全身或某一器官遭受严重创伤应激后能导致其他器官的相继损害。据此，1969年，Skill-man提出外科危重病的一个最后共同途径：呼吸衰竭、低血压、脓毒病和黄疸综合征。1973年，Tilney报道一组18例腹主动脉瘤破裂被成功实施手术的患者，虽然开始时似乎稳定，不久却相继出现了多个器官和系统的衰竭，虽全力治疗，死亡率仍高达90％，因此Tilney将此综合征称为序贯性系统衰竭（sequntial system failure)。1975年，Baue在《Arch Surg》上发表一篇著名论文，题为“70年代综合征——进行性序贯性多系统器官衰竭”，对MSOF概念的确立做出了贡献。1976年Border和1977年Eiseman分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF)，以后十几年间，MSOF和MOF的命名被普遍承认和接受。直到1992年，美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）共同倡议将MOF更名为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，更加准确地反映此综合征呈进行性可逆性的特点，以指导早期诊断和防治。1995年10月，中华医学会也决定将MOF更名为MODS。目前，国际和国内学术界正逐步习惯于接受MODS这一新的命名。
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二、MODS及相关名词的概念及关系
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MSOF可简单地被定义为：“同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统衰竭。”也就是不同打击疾病最终的一个不可逆的过程。这个定义的缺点在于不利于对这一综合征的早期诊治。
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而MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染等急性损伤24h后，同时或序贯地出现两个或两个以上系统或器官功能障碍或衰竭，即急性患者多个器官功能障碍已不能维持内环境稳定的临床综合征。MODS的定义表明器官功能障碍可以是绝对的，也可以是相对的；MODS随着时间的延伸以及治疗干预的情况而改变，可以加重，也可逆转。MODS概念的特点是以器官障碍作为病程发展的一个整体，而器官功能异常的早期出现有助于在该综合征演变的早期阶段得到及时治疗；而且疾病发展过程，器官功能的改变可以作为预测预后的重要参数。
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MODS可以分为原发性和继发性两种：①原发性MODS是某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍由损伤本身所造成，故早期即出现。例如创伤的即刻后果可引起肺挫伤，同时骨骼肌破坏，产生大量肌红蛋白引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血功能障碍等，结果导致原发性MODS。原发性MODS发生发展过程中炎症反应以局部为主。②继发性MODS并非由原始损伤本身直接引起，而是机体异常反应的结果，原始损伤引起全身炎症反应综合征（SIRS)，而过度的全身性炎症反应造成多器官功能障碍，所以继发性MODS与原始损伤之间存在着一段间歇期。继发性MODS发生发展过程中炎症反应是全身的。
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1991年，ACCP及SCCM首次提出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）概念，即在广泛的因素包括感染及非感染因素的严重打击下出现的全身炎症反应。临床表现有以下四种临床表现的两种或两种以上：①体温高于38.0℃或低于36.0℃；②心率超过90次/min; ③呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜4.3kPa; ④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L, 其中杆状核细胞＞0.10。而另一个概念——脓毒症（sepsis）仅指感染导致的全身炎症反应，它也可以具有上述四种临床表现。与SIRS相对应产生一个新的概念：代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS): 特征为抗炎介质占主导地位的状况，这与临床医师习惯沿用的免疫功能低下或免疫功能抑制等名词在概念上是一致的。SIRS与CARS的关系反映了免疫系统中促炎症介质与抗炎症介质两种力量的抗衡，两者之间的相互作用往往是不平衡的，如果不同介质彼此取得平衡，则内环境稳定得以保护，否则，将出现过度炎症反应或SIRS, 或者免疫功能低下或CARS。尽管不是所有的SIRS都转向MODS, 但SIRS是MODS的危险因素，SIRS很可能发展为MODS, 前提在于缺乏内源性抗炎症介质足以与炎症介质抗衡，而不仅限于炎症介质的过度释放。MODS、SIRS、Sepsis、CARS与MSOF的关系可以用图7-1表示。
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图7-1 MODS、SIRS、Sepsis、CARS、MSOF之间关系
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三、MSOF、MODS的临床特征
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对于MSOF或MODS临床特征，Deitch曾经作过很好的描述：①衰竭的器官通常并不直接来自原发；②从原发伤至器官衰竭在时间上有一长的间隔；③并非所有患者都有细菌学证据；④30％以上患者临床及尸检中无病灶出现；⑤明确并治疗感染未必能改善患者的存活率。临床中我们也看到MSOF表现为一个渐进的过程，始发时间不一致，器官衰竭顺序不一致，器官衰竭程度不同，发病至死亡的平均时间大约为30d, 发病越早，病死率越高。
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（一）临床特征
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除了表现为各受累及器官相应的临床症状外，MODS可具有以下较普遍的特征。
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1．两次打击（two-hit）或应激过程
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大多数典型MODS患者在发病过程中经历了创伤休克和失控炎症两次打击或应激过程，而从首次打击到再次打击导致器官衰竭或功能障碍时间上常有几天至数周的间隔，表现出所谓的“双相迟发”临床特征。
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2．全身炎症反应综合征
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SIRS的症状是MODS的主要临床特征，表现为继发于各种打击全身持续高代谢、高动力循环状态及过度的炎症反应。MODS的代谢模式有三个突出特点：①持续性高代谢：基础代谢率可达正常两倍以上；②耗能途径异常：糖、脂肪代谢受抑制及蛋白质尤其肌蛋白代谢增加；③对外源性营养底物反应差：对自身具有“强制性”，称为“自噬代谢”。
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3．多系统器官功能障碍
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MSOF的临床表现按Carrico 1986年标准，通过观察患者一般状况，以及心脏、呼吸、血液、神经系统、肾、肝功能变化，分为四期：第Ⅰ期患者尚无器官衰竭临床症状，仔细检查才可发现各器官功能已有异常改变；第Ⅱ期患者处于亚稳定状态，略作检查即可发现各器官功能已有异常改变；第Ⅲ期患者已有明显的MSOF表现，全身情况不稳定，需各种支持；第Ⅳ期患者处于临终状态，死于器官功能衰竭。
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（二）MSOF或MSOD的诊断标准
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