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内科学新进展 第一节 在心血管疾病中的应用
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目前，核素显像不仅用于心血管疾病的诊断，更重要的是用于指导临床治疗和提供疾病危险程度及预后的评估。临床应用主要有三个方面：一是应用不同的心肌灌注显像剂评价冠状动脉的灌注；二是应用门控心血池显像或首次通过研究估计心室的泵功能；三是诊断和评价心肌梗死。现仅对心肌灌注显像、心肌细胞活力测定及粥样斑块显像三方面的进展作一介绍。
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一、心肌灌注显像
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心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging）是心肌显像中最常用的一种。心肌灌注显像最有价值的临床应用是与负荷试验相结合评价缺血性心脏病，它可以获得比其他诊断方法更有价值的重要信息，特别是疾病预后的信息。目前用于心肌灌注显像的药物较多，常用的单光子发射显像的显像剂有201Tl和99mTc甲氧基异丁基异腈（99mTc-sestamibi, 简称99mTc-MIBI）等。近年来随着新的显像剂研究进展，一些新的99mTc标记药物如99mTc-tetrofosmin（P53, 1, 2双 [双（2乙氧乙基）膦] 乙烷）、99mTc-teboroxime已开始用于临床。此外，应用PET进行心肌灌注显像时，需用正电子发射的显像剂如82Rb、13N-NH3和15O-H2O等。不同的显像剂其生物学特性、显像方法及临床价值有一定差别。其主要应用于临床急、慢性冠心病的诊断、危险性分级、评价预后及疗效评估等。
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（一）冠心病心肌缺血的评价
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冠状动脉造影是了解冠状动脉有否狭窄等形态学改变的最好方法，但它不能反映心肌局部的血流灌注与心肌细胞的活性，而心肌灌注显像不仅可以诊断有无心肌缺血，而且还可帮助确定缺血是可逆性还是不可逆性以及冠状动脉的储备功能。因此，心肌灌注显像是诊断冠心病心肌缺血简便而且准确的方法，其灵敏度和特异性可达到90％以上。心肌缺血的典型表现是负荷试验心肌灌注显像出现显像剂分布稀疏或缺损，而静息或再分布显像呈正常或明显充填，提示为可逆性心肌缺血。负荷试验心肌灌注显像诊断冠状动脉狭窄的敏感性和特异性明显高于静息显像。而且其敏感性随着病变血管的数目增加而提高，但有时也可因为三支冠状动脉均病变而导致心肌的显像剂呈均匀性分布降低而出现假阴性结果。在冠心病患者，心肌灌注显像的主要临床价值还表现在以下几方面。
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1．冠状动脉狭窄的血流动力学意义与侧支循环的评价
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冠状动脉造影与心肌灌注显像两者分别反映了解剖学和血流动力学的两种不同参数，因此，两种方法的差异也显而易见。首先，血管造影估计狭窄程度的准确性取决于操作技术以及所应用方法；其次，血管造影所确定的狭窄，其重要性可能随着血管痉挛加重或小血管病变的出现而增加，当然也可能随着较完善且有功能的侧支血管的建立而减低。尽管是一个亚临界的病灶，如果其狭窄的范围很大或发生在直径已经很小的某支血管以及多支低度狭窄的血管，则仍然有其血流动力学意义。负荷心肌显像如运动试验、潘生丁试验、腺苷试验或多巴酚丁胺试验等在确定血流动力学的意义方面是十分有价值的。
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2．冠状动脉疾病的危险度分级（risk stratification in coronary artery disease)
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危险度分级是目前发展迅速的应用领域。通过危险性分析预测患者冠心病、心脏性猝死的危险性、非致命性心肌梗死的危险性和发生心脏事件危险性。对已确诊为冠心病的患者，负荷心肌灌注显像对于估计进一步心脏事件（cardiac events）发生的危险性是非常有效的，冠状动脉病变越严重，运动心肌灌注显像异常越明显。通常高危（high risk）心肌灌注显像具有如下特征：①在两支以上冠状动脉供血区出现多发性可逆性缺损或出现较大范围的不可逆性灌注缺损；②定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损；③运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加；④运动后左心室立即呈暂时性扩大；⑤左主干冠状动脉分布区的可逆性灌注缺损。在有慢性冠状动脉疾病的患者，出现上述征象均预示有较高的心脏事件发生率，这种高危图像对多支冠状动脉病变有较高特异性（约95％），但敏感性仅70％左右，因此，当缺乏上述征象时，也不能排除多支血管病变。研究表明，在高危和低危患者中，SPECT心肌显像结果可以帮助患者合理选择冠状血管造影，避免不必要的心导管检查，因此，可作为冠状动脉造影检查的“筛选试验（gatekeeper)”。如果定量平面显像或SPECT负荷心肌灌注显像任何一项为正常，即使冠状动脉造影证实为冠状动脉狭窄，也提示以后心脏事件（例如死亡和非致死性心肌梗死、再发性心绞痛等）的年发生率低于1％，其预后良好。负荷心肌灌注显像正常与否反映了心肌灌注缺损的范围，它所提供的有价值的生理学和独立的预后信息优于冠状血管造影所获得的解剖学信息。
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3．协助血运重建（revascularization）治疗病例的选择
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在有多支血管病变的冠心病和有严重左室功能障碍的患者，常常出现心绞痛或心衰。这些患者如果两个以上的邻近功能障碍的心肌节段有可诱导的缺血（inducible ischemia)，往往适合于行血管再通手术治疗。冠状血管的解剖是决定手术的关键因素，而心肌灌注显像可以为血管造影确定这些高危患者。
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99mTc-MIBI显像可以估计心肌缺血的严重程度和范围，确定“罪犯”(culprit）病灶，估计低危不稳定心绞痛和急性胸痛患者的预后。
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（二）心肌梗死的评价
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对于临床症状和常规检查不典型的心肌梗死（myocardium infarct tion）或已经确诊的心肌梗死的患者需要进一步了解其病变范围、侧支循环建立情况及其心肌细胞是否存活等可采用心肌灌注显像。心肌梗死时，典型的影像变化为运动或药物负荷显像梗死心肌均为分布缺损，而静息或再分布影像该区域无充填或再分布，急性心肌梗死为负荷试验的禁忌证，只能做静息显像。
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1．急性心肌梗死的诊断
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心肌灌注显像对急性心肌梗死（AMI）的早期诊断是极其敏感且是可靠的方法，通常在心肌梗死后6h，在梗死区域几乎无一例外地表现为灌注异常的影像。
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2．急性胸痛的评估
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临床处理急性胸痛是有一定难度的，因为10％的急性胸痛患者在出院后48h内可能发展为急性心肌梗死，而常规心电图检查的敏感性和特异性很低，只有少部分能证实或排除急性冠状动脉病变。而急性局部心肌低灌注几乎能同时被心肌灌注显像所发现，为此，静息心肌灌注显像的应用为这类患者发现心肌缺血和梗死提供了一种有效的手段，可作为急诊首诊方法。国外一些医院设有胸痛中心（chest pain center)，常规进行心肌灌注显像。静息心肌灌注显像有助于鉴别不稳定心绞痛与急性心肌梗死，同时对急性胸痛的患者进行静息心肌显像还有助于对预后的估计。据报道，在没有诊断意义心电图表现的胸痛患者，99mTc-MIBI心肌显像为异常者，随访中有较高的心脏事件发生率；而心肌显像为正常的患者，一般都有良好的结局。因此，急诊心肌灌注显像有可能成为筛查（triage）急性胸痛患者的重要而经济的方法。
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3．指导溶栓治疗
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治疗急性心肌梗死的主要目的是迅速使梗死相关血管血运重建，从而恢复心肌的血流，挽救濒死的心肌，改善患者的预后。早期静脉溶栓治疗是当今治疗急性心肌梗死的有效方法之一。过去对溶栓治疗后冠状动脉再通与否的评价主要依靠心电图ST降低、心肌酶峰提前、胸痛缓解以及再灌注性心律失常等，而这些指标均缺乏其特异性和客观的定量，在实际应用中比较困难。在急性心肌梗死后最初几个小时，利用心肌灌注显像评价溶栓治疗的患者是很重要的，动态的心肌灌注显像观察能证明心肌灌注缺损的大小伴随着患者成功的再灌注缩小的过程。在溶栓治疗开始之前注射99mTc-MIBI, 并进行溶栓治疗，其后可在床边进行心肌平面或在核医学科做断层显像，随着梗死动脉的成功溶栓心肌灌注也显示缺损缩小。
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在溶栓治疗后的系列显像图上，心肌灌注缺损的缩小是梗死相关动脉再灌注和左心室局部室壁运动随之改善的可靠信号，而且还是比较不同溶栓方案效果的有用的临床研究手段。
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4．急性心肌梗死后预后的早期估计
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心肌梗死后的患者，亚极量运动或药物负荷心肌灌注显像可为危险度分级和预后提供重要的信息，为临床医师采取相应处理对策提供帮助。对于低危患者，一般不需要作进一步评价，可以考虑出院；而高危患者，还需要作进一步估计，并考虑采用适当的血运重建治疗措施。所谓高危患者的指征主要包括梗死周围有明显的残留缺血灶（危险心肌）、急性梗死的远处出现缺血（多支血管病变）和心肌显像剂肺摄取增高等。相反，心肌显像为正常以及表现为单支血管病变的小而固定的缺损都提示为低危患者。心肌梗死后为低危的患者，心脏事件的年发生率大约为6％。如果左心室壁与心尖底部出现分离，则应怀疑为心肌梗死后室壁瘤形成。在梗死后病情稳定的患者，心肌灌注缺损的大小也是反映预后的指标。静息时或溶栓后心肌灌注缺损范围较大的患者比灌注缺损较小者的预后明显要差。在急性心肌梗死后，当心肌灌注显像显示为单个、较小和固定的缺损时，预示患者在出院后心脏事件的发生率较低；相反，当显示为可逆性缺血、多个缺损以及显像剂在肺部摄取增加时，其心脏事件的发生率要高14倍。但是，在急性心肌梗死患者接受了溶栓治疗后，心肌灌注显像的预测价值可能会降低。也有资料显示，在有近期心肌梗死病史的患者，静息时右心室显影也是心肌梗死预后不良的附加标志。在急性心肌梗死患者的早期危险阶段，有残余危险心肌证据者（即部分可逆性受损心肌），其住院期间并发症的发生率明显高于有固定的心肌灌注缺损的患者。
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（三）缺血性心脏疾病治疗后的疗效评估
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