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内科学新进展 第三节 高能聚焦超声技术在临床治疗中的应用
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高能聚焦超声（HIFU）主要是利用超声波的细胞穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声波产生的高温瞬间达到65℃以上，使组织产生凝固性坏死。我国若干高等学校及研究所率先在HIFU领域进行了研究，把超声显像探头与HIFU治疗探头安装在一起，诊断超声明确肿瘤部位和形状后，将信号传给治疗系统的计算机，计算机再控制治疗探头对整个肿瘤立体组合适形扫描治疗，完全破坏体内任意大小、形状的肿瘤病灶。同时，通过B超对HIFU治疗过程进行监控，通过治疗前后靶区超声声像图灰度和形状变化来判断治疗效果，反馈控制治疗剂量。
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对于HIFU治疗肿瘤的机理研究正在不断深入，目前认为主要包括：
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（1）热固化效应 使焦点区温度瞬间升至65℃至100℃，使靶区内细胞发生凝固性坏死。
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（2）强大的机械力 超声波是一种正弦机械波，聚焦后的声波机械力也随之大幅提高，可在瞬间对靶细胞进行施加，挤压、膨胀交替变化的压力，致细胞破坏。
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（3）空化效应 是指液体中存在的微小气泡，在超声波作用下被激活所表现出的振荡、生长、收缩、崩溃等一系列动力学过程。
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（4）声化学效应 声波可以改变细胞器的各种生化反应的正常进程，从而导致细胞变性坏死。
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（5）抗血管效应 HIFU可使微血管栓塞、凝固性坏死。1993年Yang等的实验表明，HIFU破坏＜0.2mm的肿瘤血管，可造成肿瘤组织凝固性坏死；对大血管是相对安全的。同时由于HIFU造成肿瘤组织凝固性坏死，阻止肿瘤产生血管再生因子，或使血管再生因子失去活性，破坏再生的血管内皮细胞等多环节阻断血管再生，从而可更有效地抑制肿瘤再生、转移。
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（6）对放、化疗的增强作用 吴刚报道采用HIFU与MTX联合作用对T24细胞生长增殖的抑制作用明显强于单用HIFU或单用MTX。另一位学者Thomas也证实HIFU与阿霉素联合治疗神经母细胞瘤小鼠的无瘤率明显增高。其作用原理可能是HIFU使局部肿瘤组织的药物浓度增加，影响肿瘤组织血流使药物清除下降。另外，Overgaard等报告HIFU与放疗有协同作用。考虑机理为热疗具有放射增敏作用和直接细胞毒作用，可杀灭对放疗无效的耐酸、耐营养不良和乏氧的肿瘤细胞。热疗和放疗均可使肿瘤血运减少。应先放疗再热疗，以避免早期热疗致肿瘤乏氧而使其对放疗敏感性下降。
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然而，作为一项新技术，HIFU用于肿瘤治疗，还存在一些问题，需要深入研究和积极解决。如：①仅在动物试验中证实靶区组织可以达到50℃～100℃温度，致凝固性坏死，而无法进行人体实时测温；②超声定位和治疗过程中的质量控制尚不完善；③对于整个肿瘤瘤体组织（包括周围浸润病灶）尚难以进行整体杀灭；④国内有的仪器定位和功率难以操作，医师经验不足，已经有医院应用HIFU治疗引起病人的胃肠穿孔、血管损伤出血等严重不良事件，对此应予高度重视和防范。
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1．适应证
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HIFU应用范围广泛，可以概括为：凡是腹腔、盆腔内用B超可观察全貌的实体肿瘤均可进行HIFU治疗。可以对肝脏、肾脏、胰腺、肾上腺、胃、十二指肠、结肠、直肠、膀胱、前列腺、子宫、卵巢、后腹膜等29种腹腔、盆腔深层脏器的肿瘤进行有效治疗。
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2．不良反应
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（1）超声发射时的感觉：少数病人存在伴随聚焦超声发射的轻微刺感、痛感或灸感，或者以上两种或多种感觉同时存在，下调节输出功率后可基本缓解。
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（2）表面的损伤：表面损伤有两种情况：①界面反射，皮肤当时为苍白色，第二日出现水疱，10天左右结痂愈合。②治疗过浅、过量，皮肤当时为苍白色，但无破溃，10天后在皮下脂肪组织见有一硬结，不需处理。
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3．禁忌证
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（1）超声入射通道有骨骼阻挡和含气组织的阻挡，如肺、食道、颅内、纵膈区肿瘤及肋骨后肝癌不能治疗。
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（2）治疗靶区距皮肤应＞2cm，避免皮肤灼伤。
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（3）热杀灭要注意人体重要脏器剩余正常组织能否维持生命。
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（4）下腔静脉、肾静脉癌栓禁忌使用HIFU治疗。
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（5）血肿、囊肿治疗无效。
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恶性肿瘤的治疗必须是综合性治疗，热疗只是在肿瘤治疗中又多了个手段，只是局部治疗，疗效也受许多因素影响。由于热疗在临床上有突出的良好疗效，大大提高了肿瘤患者的生存质量，现已在热放疗、细胞凋亡、热反应的基因基础、热休克蛋白、热增敏等新的学科和研究中蓬勃发展。
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内科学新进展 第四节 介入性超声治疗肝癌的综合运用
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